Luận án Nghiên cứu tỷ lệ kháng Clarithromycin của Helicobacter Pylori bằng phương pháp Pcr-rflp và kết quả điều trị của phác đồ nối tiếp cải tiến Ra-rlt ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn

Nội dung tài liệu: Luận án Nghiên cứu tỷ lệ kháng Clarithromycin của Helicobacter Pylori bằng phương pháp Pcr-rflp và kết quả điều trị của phác đồ nối tiếp cải tiến Ra-rlt ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn

1. ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC PHẠM NGỌC DOANH NGHIÊN CỨU TỶ LỆ KHÁNG CLARITHROMYCIN CỦA HELICOBACTER PYLORI BẰNG PHƢƠNG PHÁP PCR-RFLP VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ NỐI TIẾP CẢI TIẾN RA-RLT Ở BỆNH NHÂN VIÊM DẠ DÀY MẠN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - NĂM 2019
2. ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC PHẠM NGỌC DOANH NGHIÊN CỨU TỶ LỆ KHÁNG CLARITHROMYCIN CỦA HELICOBACTER PYLORI BẰNG PHƢƠNG PHÁP PCR-RFLP VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ NỐI TIẾP CẢI TIẾN RA-RLT Ở BỆNH NHÂN VIÊM DẠ DÀY MẠN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 972 01 07 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học PGS. TS Trần Văn Huy HUẾ - NĂM 2019
3. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác, có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. Tác giả Luận án Phạm Ngọc Doanh
4. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4 1.1.Helicobacter pylori ..................................................................................... 4 1.1.1. Dịch tễ học .............................................................................................. 4 1.1.2. Cơ chế gây bệnh của H. pylori ................................................................ 7 1.1.3. Viêm dạ dày mạn tiến triển do H. pylori .............................................. 13 1.2. Đề kháng clarithromycin và phát hiện gen đề kháng bằng PCR-RFLP ..... 15 1.2.1. Tình hình đề kháng kháng sinh của H. pylori ....................................... 15 1.2.2. Tầm quan trọng và cơ chế đề kháng clarithromycin của H. pylori ........... 17 1.2.3. Phương pháp PCR-RFLP phát hiện đề kháng clarithromycin của H. pylori .................................................................................................... 19 1.2.4. Các nghiên cứu đột biến đề kháng clarithromycin có liên quan đến đề tài luận án ........................................................................................................ 23 1.3. Phác đồ nối tiếp có levofloxacin trong điều trị H. pylori ........................ 27 1.3.1. Phác đồ nối tiếp ..................................................................................... 27 1.3.2. Các cải tiến của phác đồ nối tiếp ........................................................... 33 1.3.3. Phác đồ nối tiếp cải tiến có levofloxacin .............................................. 35 1.3.4. Các nghiên cứu phác đồ nối tiếp có liên quan với đề tài ...................... 37 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 40 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 40 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................ 40 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 41 2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 41 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 41 2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................................. 41 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................. 42
5. 2.2.4. Ghi nhận dữ liệu lâm sàng lần đầu ........................................................ 43 2.2.5. Thực hiện nội soi tiêu hóa trên .............................................................. 43 2.2.6. Đánh giá trên mô bệnh học ................................................................... 47 2.2.7.Thực hiện phát hiện H. pylori bằng PCR và phát hiện đề kháng clarithromycin bằng RFLP .............................................................................. 50 2.2.8. Ghi nhận dữ liệu đánh giá kết quả điều trị ............................................ 54 2.3. Xử lý thống kê .......................................................................................... 55 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu y học .............................................................. 57 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 59 3.1. Kết quả nghiên cứu đột biến đề kháng clarithromycin của H. pylori bằng phương pháp PCR-RFLP ................................................................................ 59 3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ..................................................................... 59 3.1.2. Kết quả xét nghiệm đột biến điểm đề kháng clarithromycin ......... 65 3.1.3. Mối liên quan giữa đột biến đề kháng clarithromycin với các đặc điểm khác ................................................................................................................. 67 3.2. Kết quả tiệt trừ H. pylori của phác đồ nối tiếp RA-RLT ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn ............................................................................................. 72 3.2.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .............................................................. 72 3.2.2. Kết quả tiệt trừ H. pylori ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn nói chung ..... 74 3.2.3. Mối liên quan giữa kết quả tiệt trừ H. pylori bằng phác đồ nối tiếp RA- RLT với các đặc điểm khác ............................................................................. 76 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 82 4.1. Nghiên cứu đột biến đề kháng clarithromycin bằng phương pháp PCR- RFLP ............................................................................................................... 82 4.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ..................................................................... 82 4.1.2. Kết quả xét nghiệm đột biến đề kháng clarithromycin bằng phương pháp PCR-RFLP .............................................................................................. 90 4.1.3. Mối liên quan giữa đột biến với các đặc điểm khác ............................. 97
6. 4.2. Kết quả tiệt trừ H. pylori và tính an toàn của phác đồ nối tiếp RA-RLT ..... 101 4.2.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ............................................................ 101 4.2.2. Kết quả tiệt trừ H. pylori của phác đồ nối tiếp RA-RLT ................... 101 4.2.3. Mối liên quan giữa hiệu quả tiệt trừ H. pylori với các đặc điểm khác 114 4.3. Hạn chế của nghiên cứu ......................................................................... 118 KẾT LUẬN .................................................................................................. 120 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN .......................... 119 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC HÌNH PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU DANH SÁCH BỆNH NHÂN
7. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Kết quả tiệt trừ H. pylori của 2 phác đồ ......................................... 29 Bảng 1.2. Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori trong một số nghiên cứu ............................ 30 Bảng 2.1. Đánh giá mức độ viêm mạn ............................................................ 49 Bảng 2.2. Đánh giá mức độ viêm hoạt động ................................................... 49 Bảng 2.3. Đánh giá mức độ viêm teo .............................................................. 49 Bảng 2.4. Đánh giá mức độ nhiễm H. pylori .................................................. 50 Bảng 2.5. Các thành phần tham gia phản ứng trong PCR-RFLP ................... 53 Bảng 3.1. Phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu ........................................... 59 Bảng 3.2. Phân bố tuổi trung bình theo giới tính ............................................ 60 Bảng 3.3. Phân bố nhóm tuổi của mẫu ........................................................... 60 Bảng 3.4. Phân bố theo địa dư ........................................................................ 60 Bảng 3.5. Phân bố theo tiền sử điều trị H. pylori ............................................ 61 Bảng 3.6. Phân bố các vị trí tổn thương trên nội soi ....................................... 62 Bảng 3.7. Phân bố các dạng viêm dạ dày trên nội soi .................................... 62 Bảng 3.8. Phân bố mức độ viêm mạn vùng hang vị trên mô bệnh học .......... 63 Bảng 3.9. Mức độ nhiễm H. pylori ................................................................. 64 Bảng 3.10. Phân bố đề kháng clarithromycin theo giới tính .......................... 67 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa đề kháng clarithromycin với tuổi trung bình 67 Bảng 3.12. Phân bố đột biến đề kháng clarithromycin theo nhóm tuổi .......... 68 Bảng 3.13. Phân bố đột biến đề kháng clarithromycin theo đặc điểm địa dư 68 Bảng 3.14. Phân bố đột biến theo mức độ viêm mạn ..................................... 69 Bảng 3.15. Phân bố đột biến theo mức độ viêm hoạt động trên mô bệnh học70 Bảng 3.16. Phân bố đột biến theo mức độ viêm teo hang vị trên nội soi ....... 70 Bảng 3.17. Phân bố đột biến theo mức độ nhiễm H. pylori ............................ 71 Bảng 3.18. Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến mối liên quan và ảnh hưởng của các yếu tố lên đột biến đề kháng clarithromycin của H. pylori ................ 71
8. Bảng 3.19. Đặc đặc điểm của mẫu và so sánh với mẫu trong mục tiêu 1 ...... 72 Bảng 3.20. Tỷ lệ đột biến đề kháng clarithromycin ........................................ 73 Bảng 3.21. Kết quả tiệt trừ H. pyloritheo phân tích PP .................................. 74 Bảng 3.22. Kết quả tiệt trừ H. pylori theo phân tích ITT ............................... 74 Bảng 3.23. Kết quả tiệt trừ H. pylori theo đột biến đề kháng clarithromycin (phân tích PP) .................................................................................................. 74 Bảng 3.24. Phân bố tiệt trừ H. pylori theo đột biến đề kháng clarithromycin (phân tích ITT) ................................................................................................ 75 Bảng 3.25. Tỷ lệ bệnh nhân có tác dụng phụ .................................................. 75 Bảng 3.26. Mức độ các tác dụng phụ .............................................................. 76 Bảng 3.27. Phân bố tiệt trừ H. pylori theo giới tính ....................................... 76 Bảng 3.28. Tuổi trung bình theo kết quả điều trị ............................................ 77 Bảng 3.29. Phân bố kết quả tiệt trừ H. pylori theo địa dư .............................. 77 Bảng 3.30. Phân bố kết quả tiệt trừ H. pylori ................................................. 78 theo tiền sử điều trị H. pylori .......................................................................... 78 Bảng 3.31. Phân bố kết quả tiệt trừ H. pylori ................................................. 78 theo tình trạng hút thuốc lá ở nam giới ........................................................... 78 Bảng 3.32. Phân bố kết quả tiệt trừ H.pylori ................................................. 79 theo vùng tổn thương trên nội soi ................................................................... 79 Bảng 3.33. Phân bố kết quả tiệt trừ H. pylori theo mức độ viêm mạn hang vị79 Bảng 3.34. Phân bố kết quả tiệt trừ H. pylori theo mức độ viêm hoạt động .. 80 Bảng 3.35. Phân bố kết quả tiệt trừ H.pylori theo mức độ nhiễm H. pylori ... 80 Bảng 3.36. Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến mối liên quan của các biến với kết quả tiệt trừ H. pylori ............................................................................ 81 Bảng 4.1. So sánh tuổi trung bình giữa các nghiên cứu tương tự ................... 83 Bảng 4.2. So sánh tác dụng phụ với một số nghiên cứu khác ........................ 86 Bảng 4.3. Các loại đột biến của một số nghiên cứu ........................................ 97 Bảng 4.4. Phân bố đột biến theo nhóm tuổi chọn lọc ..................................... 98
9. Bảng 4.5. So sánh với các tác giả khác về tỷ lệ tiệt trừ ................................ 105 Bảng 4.6. So sánh tác dụng phụ giữa các nghiên cứu cùng phác đồ nối tiếp có levofloxacin ........................................................................................................... 113 Bảng 4.7. So sánh đề kháng kháng sinh trước và sau điều trị thất bại ......... 115
10. DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Minh họa các yếu tố đóng góp vào bệnh sinh nhiễm H. pylori ...... 13 Hình 1.2. Hình ảnh mô học viêm dạ dày mạn ................................................ 14 Hình 1.3. Cấu trúc phân tử clarithromycin ..................................................... 18 Hình 1.4. Mô hình vùng peptidyltransferase domain V gen 23S rRNA ......... 19 Hình 1.5. Minh họa nguyên lý của phương pháp PCR ................................... 21 Hình 1.6. Phát hiện các đột biến A2142G và A2143G bằng RFLP ............... 24 Hình 1.7. Xác định các đột biến A2142G, A2143G và A2142C bằng RE ..... 25 Hình 1.8. Phác đồ nối tiếp ............................................................................... 28 Hình 1.9. Cấu trúc phân tử metronidazol và tinidazol .................................... 36 Hình 2.1. Máy nội soi dạ dày tá tràng Olympus CLV – 180 .......................... 44 Hình 2.2. Kết quả xét nghiệm clotest .............................................................. 47 Hình 2.3. Các thiết bị chính sử dụng trong kỹ thuật PCR-RFLP ................... 51 Hình 2.4. Minh họa sản phẩm PCR sau khi được cắt bởi các emzym ............ 53 Hình 2.5. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................. 57 Hình 3.1. Sản phẩm PCR ................................................................................ 65 Hình 3.2. Sản phẩm PCR được ủ với các enzyme cắt đặc hiệu ...................... 66 Hình 3.3. Phân bố đột biến đề kháng clarithromycin theo tiền sử điều trị H. pylori. . 69