Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ và tái lập lưu thông mật ruột kiểu Roux-en-y

Nội dung tài liệu: Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ và tái lập lưu thông mật ruột kiểu Roux-en-y

1. ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THANH XUÂN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ VÀ TÁI LẬP LƯU THÔNG MẬT RUỘT KIỂU ROUX-EN-Y LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2019
2. ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THANH XUÂN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ VÀ TÁI LẬP LƯU THÔNG MẬT RUỘT KIỂU ROUX-EN-Y Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA Mã số: 62 72 01 25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn 1: PGS.TS. LÊ ĐÌNH KHÁNH Người hướng dẫn 2: TS. HỒ HỮU THIỆN HUẾ - 2019
3. Lời Cảm Ơn Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ tận tình của quý thầy cô, các anh chị, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến: Ban Giám đốc, Ban Đào tạo sau Đại học Huế; Ban Giám hiệu, Bộ môn Ngoại, Phòng Đào tạo sau Đại học trường Đại học Y Dược Huế; Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế, tập thể cán bộ Khoa Ngoại Nhi Cấp Cứu Bụng, Khoa Ngoại Tiêu hóa, Khoa Gây mê hồi sức, Phòng Kế hoạch Tổng hợp và Trung tâm điều trị theo yêu cầu và Quốc Tế Bệnh viện Trung ương Huế đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS. TS Lê Đình Khánh và TS. Hồ Hữu Thiện, những người thầy mẫu mực, tâm huyết của ngành y, đã giúp đỡ tôi trong quá trình chọn đề tài và trực tiếp truyền đạt, hướng dẫn cho tôi phát huy được khả năng chuyên môn, nghiên cứu khoa học để thực hiện luận án. Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến GS. TS Phạm Như Hiệp, người thầy hết lòng vì học trò, đã luôn bên cạnh hướng dẫn, tận tụy, chỉ bảo, dạy dỗ cho tôi từ những bước đi đầu tiên cho đến ngày hôm nay không chỉ trong công tác chuyên môn, quản lý mà cả trong cuộc sống thường nhật đồng thời luôn tạo điều kiện tốt nhất để tôi vừa có thể đảm bảo tốt nhiệm vụ công việc được phân công vừa hoàn thành luận án tại Bệnh viện Trung ương Huế. Tôi xin cảm ơn đến các bệnh nhân đã hưởng ứng tham gia, phối hợp cùng tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi xin dành những tình cảm yêu thương đến gia đình đã luôn bên cạnh, động viên và cùng tôi vượt qua khó khăn để hoàn thành luận án. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến bạn bè, đồng nghiệp đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Nguyễn Thanh Xuân
4. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, thực hiện trung thực, chính xác trên bệnh nhân và hồ sơ bệnh án. Các số liệu chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nào khác. Nếu sai phạm tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. Tác giả luận án Nguyễn Thanh Xuân
5. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) CDC Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh (Centers for Disease Control and Prevention) CS Cộng sự ERCP Nội soi mật tụy ngược dòng (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography) GP Giải phẫu KCMT Kênh chung mật-tụy MR Mật-ruột MRCP Chụp cộng hưởng từ mật-tụy (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) MRI Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) NOMC Nang ống mật chủ NOTES Phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) OMC Ống mật chủ PTC Chụp đường mật xuyên gan qua da (Percutaneous Transhepatic Cholangiography) PTNS Phẫu thuật nội soi RR Ruột-ruột SILS Phẫu thuật nội soi một vết mổ (Single Incision Laparoscopic Surgery) TULESS Phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn (Transumbilical Laparoendoscopic Single Site Surgery) VAS Thang điểm mức độ đau hình ảnh (Visual Analogue Scale) WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)
6. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3 1.1. Phôi thai học đường mật ....................................................................... 3 1.2. Giải phẫu đường mật ............................................................................ 5 1.3. Sinh lý bài tiết dịch mật ........................................................................ 9 1.4. Cơ chế bệnh sinh nang ống mật chủ ................................................... 11 1.5. Phân loại nang ống mật chủ ............................................................... 15 1.6. Lâm sàng............................................................................................. 18 1.7. Chẩn đoán hình ảnh nang ống mật chủ .............................................. 19 1.8. Giải phẫu bệnh nang ống mật chủ ...................................................... 21 1.9. Biến chứng của nang ống mật chủ ..................................................... 22 1.10. Các phương pháp điều trị phẫu thuật nang ống mật chủ .................. 25 1.11. Phương pháp nối mật ruột ................................................................ 35 1.12. Lịch sử nghiên cứu bệnh lý nang ống mật chủ .................................... 36 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 41 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 41 2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 41 2.3. Số liệu và xử lý số liệu ........................................................................... 61 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 61 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 62 3.1. Đặc điểm chung .................................................................................... 62 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ....................................................... 64 3.3. Kết quả phẫu thuật ................................................................................ 73 Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 91 4.1. Đặc điểm chung .................................................................................... 91 4.2. Đặc điểm bệnh học ................................................................................ 92 4.3. Kết quả điều trị .................................................................................... 102 4.4. Tái khám ............................................................................................ 116 KẾT LUẬN ............................................................................................... 118 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
7. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Tỷ lệ giữa 2 nhóm tuổi .................................................................. 62 Bảng 3.2. Phân bố địa dư của bệnh nhân ...................................................... 63 Bảng 3.3. Lý do nhập viện và tuổi................................................................. 64 Bảng 3.4. Tiền sử bệnh lý liên quan đến nang ống mật chủ ......................... 64 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân ........................................... 65 Bảng 3.6. Sắc tố mật-muối mật trong nước tiểu ............................................ 65 Bảng 3.7. Số lượng bạch cầu khi vào viện .................................................... 66 Bảng 3.8. Men gan ......................................................................................... 66 Bảng 3.9. Bilirubin máu ................................................................................ 67 Bảng 3.10. Nồng độ amylase máu ................................................................. 67 Bảng 3.11. Kết quả chẩn đoán của siêu âm trước phẫu thuật ....................... 68 Bảng 3.12. Siêu âm xác định bất thường giải phẫu ....................................... 68 Bảng 3.13. Đường kính nang ống mật chủ trên siêu âm ............................... 69 Bảng 3.14. Kết quả chẩn đoán thể nang bằng siêu âm trước phẫu thuật ...... 69 Bảng 3.15. Kết quả chẩn đoán của CT trước phẫu thuật ............................... 70 Bảng 3.16. CT xác định bất thường giải phẫu ............................................... 70 Bảng 3.17. CT xác định gan ứ mật ................................................................ 71 Bảng 3.18. CT xác định nang viêm dính ....................................................... 71 Bảng 3.19. Kết quả chẩn đoán loại nang bằng chụp cắt lớp vi tính ............. 72 Bảng 3.20. Đường kính nang trên phim chụp cắt lớp vi tính ........................ 72 Bảng 3.21. Kết quả ghi nhận trong phẫu thuật .............................................. 73 Bảng 3.22. Kết quả chẩn đoán loại nang trong phẫu thuật ........................... 73 Bảng 3.23. Đặc điểm dịch mật trong phẫu thuật ........................................... 74 Bảng 3.24. Amylase trong dịch mật của nang ống mật chủ và tuổi .............. 74 Bảng 3.25. Kỹ thuật cắt nang ........................................................................ 75 Bảng 3.26. Đường kính ống gan chung còn lại và tuổi ................................. 75
8. Bảng 3.27. Chiều dài ống gan chung còn lại và tuổi ..................................... 76 Bảng 3.28. Kỹ thuật khâu miệng nối ống gan chung-hỗng tràng và tuổi ..... 76 Bảng 3.29. Chiều dài quai ruột nối và tuổi .................................................... 77 Bảng 3.30. Thời gian phẫu thuật theo nhóm tuổi .......................................... 77 Bảng 3.31. Thời gian phẫu thuật theo kích thước nang trên siêu âm ............ 78 Bảng 3.32. Thời gian phẫu thuật và ống mật chủ viêm dính ........................ 78 Bảng 3.33. Thời gian phẫu thuật theo loại nang trong phẫu thuật ................ 79 Bảng 3.34. Thời gian phẫu thuật theo bất thường giải phẫu ......................... 79 Bảng 3.35. Thời gian phẫu tích nang ............................................................ 80 Bảng 3.36. Thời gian làm miệng nối ruột-ruột .............................................. 80 Bảng 3.37. Thời gian làm miệng nối mật-ruột .............................................. 81 Bảng 3.38. Số bệnh nhân phải truyền máu .................................................... 81 Bảng 3.39. Thời gian trung tiện sau phẫu thuật ............................................ 82 Bảng 3.40. Thời gian rút dẫn lưu sau phẫu thuật .......................................... 82 Bảng 3.41. Diễn biến tình trạng vết mổ ........................................................ 83 Bảng 3.42. Kết quả giải phẫu bệnh lý ........................................................... 83 Bảng 3.43. Biến chứng sớm sau phẫu thuật theo nhóm tuổi ......................... 84 Bảng 3.44. Biến chứng sớm sau phẫu thuật và đường kính ống gan chung còn lại ............................................................................................................. 84 Bảng 3.45. Biến chứng sớm sau phẫu thuật và chiều dài ống gan chung còn lại ................................................................................................................... 85 Bảng 3.46. Biến chứng theo mũi khâu ống gan chung-hỗng tràng ............... 85 Bảng 3.47. Thời gian điều trị sau mổ trung bình........................................... 86 Bảng 3.48. Đánh giá kết quả điều trị theo phân loại của Terblanche theo nhóm tuổi ....................................................................................................... 86 Bảng 3.49. Đánh giá kết quả lâm sàng theo nhóm tuổi trước 3 tháng .......... 87 Bảng 3.50. Đánh giá kết quả siêu âm theo nhóm tuổi trước 3 tháng ............ 87 Bảng 3.51. Đánh giá kết quả điều trị theo phân loại của Terblanche theo nhóm tuổi trước 3 tháng ................................................................................ 88
9. Bảng 3.52. Đánh giá kết quả lâm sàng theo nhóm tuổi sau 12 tháng ........... 88 Bảng 3.53. Đánh giá kết quả siêu âm theo nhóm tuổi sau 12 tháng ............. 89 Bảng 3.54. Đánh giá kết quả CT scan hoặc MRI theo nhóm tuổi sau 12 tháng ....................................................................................................................... 89 Bảng 3.55. Đánh giá kết quả điều trị theo phân loại của Terblanche theo nhóm tuổi sau 12 tháng .................................................................................. 90 Bảng 4.1. Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ theo một số báo cáo .................... 116
10. DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Sự phát triển phôi thai học đường mật và tụy ................................. 3 Hình 1.2. Giải phẫu đường mật ngoài gan ...................................................... 5 Hình 1.3. Các bất thường của hợp lưu đường mật .......................................... 7 Hình 1.4. Nguồn cung cấp của đường mật ...................................................... 8 Hình 1.5. Chu trình ruột-gan của muối mật .................................................. 10 Hình 1.6. Kênh mật-tụy chung bất thường là cơ chế được chấp nhận nhiều nhất hiện nay trong cơ chế bệnh sinh nang ống mật chủ .............................. 15 Hình 1.7. Bảng phân loại nang ống mật chủ của Todani .............................. 16 Hình 1.8. Bảng phân loại Miyano ................................................................. 17 Hình 1.9. Hình ảnh dị sản thành nang ống mật chủ ...................................... 22 Hình 2.1. Phân loại nang ống mật chủ loại IA, IB, IC, IVA theo Todani ..... 46 Hình 2.2. Hệ thống giàn phẫu thuật nội soi ................................................... 49 Hình 2.3. Các dụng cụ mổ nội soi ................................................................. 50 Hình 2.4. Vị trí của kíp mổ và màn hình ....................................................... 51 Hình 2.5. Hình ảnh vị trí của các trocar trong phẫu thuật ............................. 52 Hình 2.6. Xử lý túi mật và phẫu tích nang .................................................... 53 Hình 2.7. Kỹ thuật cắt ngang nang ................................................................ 54 Hình 2.8. Đường cắt dưới đoạn trong tụy ..................................................... 54 Hình 2.9. Đường cắt trên ở rốn gan ............................................................... 55 Hình 2.10. A. Đưa ruột ra ngoài B. Miệng nối hỗng tràng-hỗng tràng ....... 56 Hình 2.11. Thực hiện miệng nối ống gan chung-hỗng tràng nội soi ............ 56 Hình 2.12. Vết mổ sau khi kết thúc phẫu thuật ............................................. 57 Hình 2.13. Túi mật và nang ống mật chủ sau phẫu thuật .............................. 57 Hình 2.14. Hình ảnh MRI sau tái khám 12 tháng.......................................... 60