Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang vào giải áp thần kinh thị giác trong chấn thương đầu mặt

Nội dung tài liệu: Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang vào giải áp thần kinh thị giác trong chấn thương đầu mặt

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HOÀNG LƯƠNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG VÀO GIẢI ÁP THẦN KINH THỊ GIÁC TRONG CHẤN THƯƠNG ĐẦU MẶT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2008
2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HOÀNG LƯƠNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG VÀO GIẢI ÁP THẦN KINH THỊ GIÁC TRONG CHẤN THƯƠNG ĐẦU MẶT Chuyên ngành: MŨI HỌNG Mã số: 62.72.53.05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS. Nguyễn Văn Đức 2. PGS. TS. Lê Minh Thông Thành phố Hồ Chí Minh - năm 2009
3. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Ký tên Hoàng Lương
4. MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh Danh mục các từ viết tắt Danh mục bảng, danh mục hình, danh mục biểu đồ MỞ ĐẦU 1 Chương 1 TỔNG QUAN 4 1.1. Giải phẫu sơ lược hốc mắt, ống thị giác, thần kinh thị và các xoang cạnh hốc mắt 4 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu hốc mắt 4 1.1.2. Ống thị giác 5 1.1.3. Động mạch mắt 6 1.1.4. Xoang sàng 7 1.1.5. Xoang bướm 8 1.1.6. Xoang trán 9 1.1.7. Xoang hàm 9 1.2. Giải phẫu và sinh lý thần kinh thị giác 9 1.2.1. Thần kinh thị giác 9 1.2.2. Thị lực 14 1.3. Bệnh thần kinh thị sau chấn thương 16 1.3.1. Đặc điểm dịch tễ bệnh thần kinh thị sau chấn thương 16 1.3.2. Cơ chế bệnh sinh 19 1.3.3. Biểu hiện lâm sàng của bệnh thần kinh thị sau chấn thương 23 1.3.4. Các biểu hiện cận lâm sàng 23 1.3.5. Diễn biến và tiên lượng 25 1.4. Phẫu thuật nội soi mũi xoang 26 1.4.1. Lịch sử phẫu thuật nội soi mũi xoang 26 1.4.2. Kỹ thuật nạo sàng bướm toàn phần 26 1.4.3. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi 26 1.4.4. Các mốc giải phẫu dùng trong phẫu thuật nội soi 27 1.5. Nghiên cứu phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác 28 1.5.1. Đường mổ giải áp thần kinh thị giác kinh điển 28 1.5.2. Phẫu thuật giải áp thần kinh thị ở nước ngoài 29 1.5.3. Phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác ở Việt Nam 31 1.5.4. Tai biến và biến chứng do phẫu thuật giải áp thần kinh thị 31
5. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1. Nghiên cứu mốc giải phẫu trên xác 33 2.1.1. Phương pháp nghiên cứu 33 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.3. Phương tiện nghiên cứu 34 2.1.4. Nghiên cứu trên xác và sọ 35 2.1.5. Định nghĩa biến số và cách đo 36 2.1.6. Xác định vùng phẫu thuật giải áp an toàn 38 2.2. Nghiên cứu phẫu thuật giải áp trên bệnh nhân 39 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu 39 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu 39 2.2.3. Cỡ mẫu 40 2.2.4. Phương tiện và lật liệu nghiên cứu 41 2.2.5. Các biến số 42 2.2.6. Qui trình thu thập số liệu nghiên cứu 45 2.3. Xử lý số liệu 58 2.4. Vấn đề y đức 58 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1. Kết quả đo các mốc giải phẫu trên xác 59 3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 59 3.1.2. Các giá trị khảo sát được trên xác ướp formol 59 3.1.3. Đo chiều dài ống thị, đo chiều cao lỗ thị: 63 3.1.4. Kết quả đo các mốc giải phẫu trên bệnh nhân khi mổ giải áp 64 3.2. Kết quả nghiên cứu trên bệnh nhân mổ giải áp 64 3.2.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng 64 3.2.2. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật 71 3.3. Qui trình phẫu thuật giải áp 71 3.3.1. Vô cảm 71 3.3.2. Cắt 2/3 cuốn mũi giữa giúp cho phẫu trường rộng 72 3.3.3. Lấy bỏ các xoang sàng vỡ tụ máu, bộc lộ ống động mạch sàng 72 3.3.4. Mở xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên 75 3.3.5. Mở ống thị giác 75 3.3.6. Rạch giảm áp thần kinh thị 77 3.3.7. Cầm máu 78 3.4. Đánh giá kết quả thị lực sau mổ giải áp 78 3.4.1. Thị lực trước mổ 78 3.4.2. Kết quả cải thiện thị lực ở nhóm thị lực ST (+). 78 3.4.3. Kết quả cải thiện thị lực ở nhóm mất thị lực hoàn toàn 81
6. 3.4.4. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi thị lực sau phẫu thuật giải áp 84 3.4.5. Tổn thương phát hiện khi mổ và biến chứng sau mổ 86 Chương 4 BÀN LUẬN 89 4.1. Bàn luận về các mốc giải phẫu dùng trong mổ giải áp 89 4.1.1. Lý do chọn mốc giải phẫu nghiên cứu 89 4.1.2. Bàn về kết quả đo các mốc giải phẫu 91 4.1.3. Xác định ống thị giác dựa vào “Tứ giác xương giấy” đề phòng nhầm lẫn khi mở ống thị 92 4.1.4. Vùng an toàn trong mổ giải áp 94 4.1.5. Bàn về kết quả đo chiều dài ống thị và chiều cao lỗ thị giác 96 4.2. Bàn về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thần kinh thị sau chấn thươ ng 97 4.2.1. Bàn về dịch tễ học 97 4.2.2. Bàn về đặc điểm lâm sàng 99 4.2.3. Bàn về hình ảnh X quang 103 4.2.4. Bàn về chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật 108 4.3. Bàn về phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị 111 4.3.1. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị 111 4.3.2. Bàn về thực hiện qui trình mổ giải áp 113 4.4. Bàn về kết quả phẫu thuật giải áp 118 4.4.1. Cải thiện thị lực 100% ca ở nhóm thị lực ST (+) 118 4.4.2. Cải thiện thị lực gặp ở 26,3% ca sau mổ giải áp ở nhóm mù hoàn toàn 119 4.4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi thị lực sau phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác 123 4.4.4. Tổn thương do chấn thương và tai biến khi mổ giải áp 127 4.4.5. Đề xuất phác đồ xử trí ngoại khoa 129 KẾT LUẬN 133 ĐỀ XUẤT 136 Danh mục các công trình đã công bố Tài liệu tham khảo Phụ lục - Danh sách bệnh nhân
7. BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH Tiếng Việt Tiếng Anh Bệnh thần kinh thị sau chấn thương Traumatic Optic Neuropathy (TON) Cuốn mũi giữa Middle turbinate Cuốn mũi trên Superior turbinate Thần kinh thị giác Optic nerve Thụ cảm ánh sáng Light Perception Điện thế gợi thị giác (VEP) Visual Evoked Potential Động mạch mắt Opthalmic Artery Động mạch sàng trước Ant. Ethmoidal Artery Động mạch sàng sau Post. Ethmoidal Artery Hốc mắt Orbit Khe mũi giữa Middle Meatus Khe mũi trên Superior Meatus Khe mũi trên cùng Supreme Meatus Lỗ thông xoang bướm Sphenoid Ostium Ống thị giác Optic Canal Phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác Optic Nerve Decompression Surgery Phản ứng đồng tử Pupilar Reaction Tế bào Onodi Onodi Cell Tế bào xoang sàng trước Ant. Ethmoidal Cell Tế bào xoang sàng sau Post. Ethmoidal Cell Trần xoang sàng Ethmoidal Roof Thị lực Visual Acuity Thị trường Visual Field Xoang bướm Sphenoidal Sinus Xương giấy Lamila Papyracea Xoang tĩnh mạch hang Cavernous Sinus Võng mạc Retina Soi đáy mắt Fundoscopy Đĩa thị giác Optic dish
8. DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BBT Bóng bàn tay CTTL Phần trăm cải thiện thị lực CT Computor tomography ĐNT Đếm ngón tay HTLCTSM Hạng thị lực cải thiệân sau mổ HTLCTSM Hạng thị lực cải thiện trước mổ LPCLCC Liệu pháp corticoid liều cực cao P Phải ST (+) Sáng tối dương tính ST (-) Sáng tối âm tính T Trái TON Traumatic optic neuropathy TK Thần kinh
9. DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Mối tương quan giữa bảng thị lực Snellen với bảng thị lực thập phân, góc thị giác, hệ số loga, và năng lực thị giác. 15 Bảng 1.2 Tiêu chuẩn đánh giá phân loại thị lực theo OMS 16 Bảng 2.3 Phân hạng thị lực thập phân 44 Bảng 3.4 Kết quả số đo trung bình các mốc giải phẫu trên xác ướp nữ 59 Bảng 3.5 Kết quả số đo trung bình các mốc giải phẫu trên xác ướp nam. 60 Bảng 3.6 Kết quả số đo trung bình các mốc giải phẫu ở xác ướp nam, nữ. 60 Bảng 3.7 Đặc điểm động mạch sàng (N = 30) 61 Bảng 3.8 Đặc điểm ống thị giác (N = 30) 62 Bảng 3.9 Kết quả số đo trung bình chiều dài ống thị giác, đường kính dọc lỗ thị 63 Bảng 3.10 Kết quả số đo trung bình các mốc trên xác và bệnh nhân. 64 Bảng 3.11 Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu 65 Bảng 3.12 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 68 Bảng 3.13 Đặc điểm phim CT scan ở bệnh nhân mổ giải áp 69 Bảng 3.14 Cắt đuôi cuốn mũi giữa 72 Bảng 3.15 Đặc điểm tổn thương ghi nhận khi mổ giải áp 73 Bảng 3.16 Đặc điểm nhóm tế bào sàng có chân bám vào sàn sọ. 74 Bảng 3.17 Đặc điểm tổn thương ống thị giác ở 29 ca 76 Bảng 3.18 Phân bố thị lực sau mổ của 6 ca thị lực ST(+) 78 Bảng 3.19 Phần trăm cải thiện thị lực (%CTTL) trung bình của 6 ca còn thị lực qua các thời điểm theo dõi. 80 Bảng 3.20 Diễn biến cải thiện thị lực của 6 ca còn thị lực trước mổ qua từng thời điểm theo dõi. 81 Bảng 3.21 Kết quả cải thiện thị lực sau mổ ở 57 ca 81 Bảng 3.22 Phần trăm cải thiện thị lực (%CTTL) trung bình của 15 ca mù tuyệt đối qua các thời điểm theo dõi 83 Bảng 3.23 Diễn biến cải thiện thị lực của 15 ca mù hoàn toàn trước mổ qua từng thời điểm theo dõi. 84 Bảng 3.24 Các yếu tố ảnh hưởng đến cải thiện thị lực sau mổ ở thời điểm 84
10. 6 tháng Bảng 3.25 Những tổn thương do chấn thương ở bệnh nhân bị bệnh thần kinh thị sau chấn thương. 86 Bảng 3.26 Biến chứng sau mổ giải áp ở thời điểm sau mổ 1 tháng và 6 tháng. 87