Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc với tấm lưới nhân tạo 2D và 3D trong điều trị thoát vị bẹn trực tiếp

Nội dung tài liệu: Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc với tấm lưới nhân tạo 2D và 3D trong điều trị thoát vị bẹn trực tiếp

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC --------- PHAN ĐÌNH TUẤN DŨNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI NGOÀI PHÚC MẠC VỚI TẤM LƯỚI NHÂN TẠO 2D VÀ 3D TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN TRỰC TIẾP CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI TIÊU HÓA MÃ SỐ: 62.72.01.25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Huế - 2017
2. CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC HUẾ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM NHƯ HIỆP Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Đại Học Huế họp tại Hội trường bảo vệ luận án - Đại Học Huế, số 03 Lê Lợi - Huế vào hồi giờ . phút ngày tháng năm 2017. Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện quốc gia 2. Thư viện Trường Đại Học Y Dược Huế.
3. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn là hiện tượng tạng trong ổ bụng chui qua ống bẹn hay qua điểm yếu tự nhiên của thành bụng vùng trên nếp bẹn ra dưới da hay xuống bìu. Đến nay, đã có nhiều phương pháp phẫu thuật được ứng dụng trong điều trị thoát vị bẹn như phẫu thuật mổ mở sử dụng mô tự thân (Bassini, Shouldice...) hay dùng tấm nhân tạo (Lichtenstein). Tuy nhiên, kể từ khi Arregui báo cáo kỹ thuật đặt tấm lưới nhân tạo xuyên phúc mạc (TAPP- Transabdominal preperitoneal) trong những năm đầu thập kỷ 1990 và sau đó là MacKernan và Law giới thiệu kỹ thuật đặt tấm lưới nhân tạo ngoài phúc mạc (TEP- Totally Extraperitoneal), với ưu điểm không tổn thương phúc mạc và tránh được nguy cơ tổn thương các tạng cũng như viêm dính ruột sau phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc đã được hầu hết phẫu thuật viên lựa chọn. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc với tấm lưới nhân tạo phẳng có cố định hoặc không cố định cũng đã được thực hiện ở một số trung tâm phẫu thuật. Những kết quả nghiên cứu bước đầu cho thấy đây là một phương pháp an toàn, có tính thẩm mỹ cao, tỉ lệ tái phát tương đối thấp, thời gian nằm viện và thời gian trở lại sinh hoạt ngắn, tuy nhiên tình trạng đau sau mổ vẫn còn là mối quan tâm của các phẫu thuật viên. Tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế, phẫu thuật nội soi trong điều trị thoát vị bẹn đã được triển khai ứng dụng rộng rãi trong những năm gần đây. Có hai loại tấm lưới polypropylene thường được sử dụng: ban đầu là tấm lưới nhân tạo phẳng 2D (B-Braun, Đức) và sau đó là tấm lưới nhân tạo 3D (Davol, Pháp) đã được triển khai ứng dụng. Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi với tấm lưới nhân tạo 2D và 3D, đặc biệt là với thoát vị bẹn trực tiếp. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc với tấm lưới nhân tạo 2D và 3D trong điều trị thoát vị bẹn trực tiếp” nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến chỉ định của phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn trực tiếp. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc đặt tấm lưới nhân tạo 2D và 3D trong điều trị thoát vị bẹn trực tiếp và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật theo bộ câu hỏi SF-36.
4. 2 GIỚI THIỆU CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án được trình bày trong 129 trang (không kể phần tài liệu tham khảo và phụ lục) Luận án được chia thành các phần sau: - Đặt vấn đề (02 trang) - Chương 1: Tổng quan tài liệu (41 trang) - Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (22 trang) - Chương 3: Kết quả nghiên cứu (22 trang) - Chương 4: Bàn luận (40 trang) - Kết luận (02 trang) Luận án có 39 bảng, 3 biểu đồ và 121 tài liêụ tham khảo, trong đó có 20 tài liêụ tiếng Viêt,̣ 91 tài liêụ tiếng Anh và 10 tài liệu tiếng Pháp. Phụ lục gồm các công trình nghiên cứu, tài liệu tham khảo, một số hình ảnh minh họa, phiếu nghiên cứu và danh sách bệnh nhân. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý thoát vị bẹn mang lại nhiều ưu điểm cho bệnh nhân như an toàn, có tính thẩm mỹ cao, tỉ lệ tái phát tương đối thấp, thời gian nằm viện và thời gian trở lại sinh hoạt ngắn. Đặc biệt với việc ứng dụng phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngoài phúc mạc với tấm lưới nhân tạo 2D và 3D trong điều trị thoát vị bẹn trực tiếp chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ tại Việt Nam. Do đó đề tài này của chúng tôi là cần thiết, có ý nghĩa thực tiễn và khoa học, góp phần làm phong phú thêm các phương pháp phẫu thuật được lựa chọn trong điều trị bệnh lý thoát vị bẹn. Với việc ứng dụng bộ câu hỏi SF-36 để đánh giá chất lượng cuộc sống sau điều trị thoát vị bẹn trực tiếp bằng phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngoài phúc mạc với tấm lưới nhân tạo 2D và 3D đã cho thấy tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này. Kết quả phẫu thuật thành công là những đóng góp rất có giá trị khi tiến hành lựa chọn phương pháp phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc trong điều trị bệnh lý thoát vị bẹn, đặc biệt là thoát vị bẹn trực tiếp.
5. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược về phôi thai học và cấu trúc giải phẫu cơ bản vùng bẹn 1.1.1. Sơ lược phôi thai học 1.1.2. Giải phẫu các cơ thành bụng: gồm các cơ chéo bụng ngoài, cơ chéo bụng trong, cơ ngang bụng và cơ thẳng bụng. 1.1.3. Cấu trúc giải phẫu ống bẹn: dài khoảng 4-6cm chạy chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong bao gồm 4 thành: trước là cân cơ chéo bụng ngoài và một phần cơ chéo bụng trong, sau chủ yếu là mạc ngang, trên là cơ ngang và cơ chéo bé, dưới là dây chằng bẹn. Ống bẹn có hai lỗ là lỗ bẹn nông và lỗ bẹn sâu. 1.1.4. Phân bố mạch máu thần kinh vùng bụng bẹn: lớp nông gồm động mạch mũ chậu nông, thượng vị nông, thẹn ngoài nông xuất phát từ động mạch đùi. Lớp sâu gồm động mạch thượng vị dưới, mũ chậu sâu xuất phát từ động mạch chậu ngoài. Thần kinh vùng bẹn gồm thần kinh chậu bẹn, thần kinh chậu hạ vị và nhánh thần kinh sinh dục đùi. 1.1.5. Thừng tinh là thành phần nằm trong ống bẹn. 1.1.6. Phúc mạc và các khoang trước phúc mạc gồm khoang trước phúc mạc, khoang Bogros, khoang Retzius. 1.2. Thay đổi cấu trúc sinh lý, sinh hóa và chuyển hóa ống bẹn 1.3. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và phân độ thoát vị bẹn 1.3.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh: nguyên nhân bẩm sinh do tổn tại ống phúc tinh mạc và nguyên nhân mắc phải do yếu thành bụng. 1.3.2. Phân loại thoát vị bẹn và phân độ thoát vị bẹn: theo vị trí thoát vị, theo giải phẫu, theo tổn thương giải phẫu bệnh (Nyhus 1993). 1.4. Lâm sàng và chẩn đoán thoát vị bẹn gồm thoát vị không biến chứng và thoát vị có biến chứng với chẩn đoán xác định và gián biệt. 1.5. Sơ lược lịch sử điều trị thoát vị bẹn 1.6. Các phương pháp điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn 1.6.1. Nguyên tắc phẫu thuật: loại bỏ túi thoát vị và phục hồi thành bụng. 1.6.2. Điều trị phẫu thuật phục hồi vùng bẹn đùi bằng mô tự thân: gồm các phương pháp: khâu hẹp lỗ bẹn sâu, phục hồi thành bụng sử dụng dây chằng bẹn, phục hồi thành bụng sử dụng dãi chậu mu, phục hồi thành bụng sử dụng dây chằng Cooper.
6. 4 1.6.3. Điều trị phẫu thuật phục hồi vùng bẹn với tấm lưới nhân tạo: lịch sử tấm lưới nhân tạo, ưu điểm và nhược điểm tấm lưới nhân tạo, các loại tấm nhân tạo dùng trong thoát vị - Polypropylene (Marlex, Prolene, Premilene, Optilene): thông dụng nhất hiện nay. Ưu điểm: mềm mại, tạo dáng tuỳ ý mà không sợ bị gãy, dung nạp tốt, không gây khó chịu cho người bệnh. Hiện nay, các nhà sản xuất còn chú trọng đến hình dáng và cấu trúc của tấm nhân tạo để tạo sự thuận lợi trong kỹ thuật phẫu thuật, điển hình là sự xuất hiện của tấm lưới nhân tạo có cấu trúc 3D (3- Dimention) rất có giá trị trong ứng dụng điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật nội soi. 1.6.4. Sự lành mô sau khi đặt tấm lưới nhân tạo sau phẫu thuật điều trị bệnh lý thoát vị bẹn: trải qua 3 giai đoạn: giai đoạn viêm thường xảy ra sớm chỉ vài giờ sau phẫu thuật, giai đoạn tăng sinh mô thường sau phẫu thuật khoảng một tuần và giai đoạn gọt tỉa mô. 1.7. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn 1.7.1. Phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn và vai trò của tấm lưới nhân tạo 3D (3-Dimention) tấm lưới nhân tạo 3D có một số ưu điểm: có hình dáng phù hợp với cấu trúc giải phẫu của vùng bẹn; cấu trúc tấm lưới nhân tạo có hình dáng và bờ viền tấm lưới có độ đàn hồi tốt nên có thể đặt vào khoang trước phúc mạc dễ dàng, nhanh chóng làm rút ngắn thời gian phẫu thuật cho bệnh nhân; không cần phải cố định nên hạn chế được tình trạng đau do tổn thương thần kinh. 1.7.2. Một số tai biến và biến chứng của phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn - Tai biến trong phẫu thuật: thủng phúc mạc, tổn thương thừng tinh, tổn thương thần kinh, tổn thương mạch máu vùng chậu, tổn thương ruột, tổn thương bàng quang, tổn thương bó mạch thượng vị dưới. - Các biến chứng sớm: tụ thanh dịch, tràn khí dưới da, nhiễm trùng các lỗ trocar, chảy máu vết mổ/trocar. - Các biến chứng muộn: tái phát, đau sau mổ, thoát vị lỗ trocar, nhiễm trùng tấm nhân tạo. 1.7.3. Đánh giá chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật thoát vị bẹn - Khái niệm và đánh giá chất lượng cuộc sống . - Các bộ công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật: vai trò của bộ câu hỏi SF-36 trong đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn bằng phương pháp nội soi ngoài phúc mạc.
7. 5 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Đối tượng Gồm 67 bệnh nhân/79 trường hợp thoát vị bẹn trực tiếp, được thực hiện mổ chương trình theo phương pháp phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngoài phúc mạc đặt tấm lưới nhân tạo 3D (3DMAXTM Mesh) hoặc tấm lưới nhân tạo phẳng 2D (Premilene Mesh) tại Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung Ương Huế từ 01/2010 đến 06/2015. 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Thoát vị bẹn trực tiếp lần đầu với tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào: khối thoát vị nằm trên dây chằng bẹn, thực hiện nghiệm pháp chạm ngón khối thoát vị chạm vào mặt múp ngón tay, thực hiện nghiệm pháp Valsalva thấy xuất hiện khối thoát vị trở lại và túi thoát vị nằm phía trong bó mạch thượng vị dưới được xác định trong quá trình phẫu thuật. - Được phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc với tấm lưới nhân tạo 3D (3DMAXTM Mesh/Bard-France) hoặc tấm lưới nhân tạo phẳng 2D (Premilene Mesh/B-Braun-Germany). 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ - Thoát vị bẹn gián tiếp, thoát vị bẹn tái phát, thoát vị bẹn nghẹt, thoát vị bẹn thể cầm tù, thoát vị bẹn-đùi phối hợp. - Tiền sử phẫu thuật như đặt tấm nhân tạo để tái tạo thành bụng do thoát vị thành bụng ở khoang tiền phúc mạc vùng chậu hoặc phẫu thuật lấy sỏi niệu quản đoạn chậu. - Tiền sử nhiễm trùng toàn thân hoặc khu trú vùng chậu mới xảy ra, tiền sử xạ trị vào vùng chậu. - Có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo: nhồi máu cơ tim, suy tim, bệnh lý mạch vành, lao phổi tiến triển, xơ gan, suy thận, bệnh máu không đông. Bệnh nhân có các bệnh lý ác tính đang tiến triển. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả cắt ngang, can thiệp không đối chứng. 2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu 2 2 n= z [(1-p)/p ] 1- /2 Trong đó: n = số bệnh nhân tối thiểu
8. 6 z1- /2 = 1,96 (hệ số tin cậy tương ứng với =0.05)  = sai số tương đối khi chọn 5% p = 96% (tỷ lệ mổ thành công TVBNS) theo Umberto B. [27], Yesar El D. [39], Asad Ghazzal [49]. Thay số vào ta có số lượng bệnh nhân tối thiểu là 65. Sau khi bệnh nhân được chọn bệnh theo tiêu chuẩn, chúng tôi tiến hành giải thích kỹ về phương pháp phẫu thuật cũng như những tai biến, biến chứng có thể gặp phải, những bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu sẽ được tiến hành phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc và chọn ngẫu nhiên đặt tấm lưới nhân tạo 3D (3DMAXTM Mesh/Bard- Davol-France) hay tấm lưới nhân tạo phẳng 2D (Premilene Mesh/B- Braun-Germany) để phẫu thuật điều trị bệnh lý thoát vị bẹn trực tiếp. 2.2.2. Các nội dung nghiên cứu 2.2.2.1. Các đặc điểm chung: tuổi, nghề nghiệp, địa dư, các yếu tố thuận lợi làm gia tăng áp lực ổ bụng thường xuyên. 2.2.2.2. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: lý do vào viện, thời gian mắc bệnh đến khi vào viện, tính chất khối thoát vị, phân độ thoát vị bẹn theo tổn thương giải phẫu bệnh của Nyhus Lioyd M. năm 1993, siêu âm tại chỗ vùng bẹn - bìu, 2.2.2.3. Một số yếu tố liên quan đến chỉ định phẫu thuật: chỉ số khối cơ thể, vị trí thoát vị, tiền sử phẫu thuật, đánh giá phân độ ASA. 2.2.2.4. Quy trình kỹ thuật PTNS ngoài phúc mạc đặt tấm nhân tạo - Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: bệnh nhân được giải thích kỹ, vệ sinh toàn thân và vùng phẫu thuật của bệnh nhân, nhịn ăn uống hoàn toàn trước phẫu thuật tối thiểu 6 giờ, thụt tháo đại tràng sạch phân 2 lần trước phẫu thuật, không đặt xông tiểu trước và trong quá trình phẫu thuật, dùng kháng sinh dự phòng. - Phương pháp vô cảm: bệnh nhân gây mê bằng nội khí quản. - Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện + Dụng cụ phẫu thuật: * Chuẩn bị bộ dụng cụ PTNS thông thường bao gồm: 01 trocar khẩu kính 10mm, 02 trocar khẩu kính 5mm; kính soi phẫu thuật 0o hay 30o; dụng cụ gồm 2 kẹp phẫu tích, 1 kéo, dao điện đơn cực, Hemo-lock 5mm. * Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật mở thông thường gồm : 1 dao, 2 kelly, 1 panh, 1 kéo cắt chỉ, 1 kìm cặp chỉ, chỉ Vicryl 3.0, chỉ prolene 3.0.
9. 7 + Vật liệu nghiên cứu: loại tấm lưới nhân tạo của hãng B/Braun (Premilene mesh), kích thước 15x7,5cm và tấm lưới nhân tạo 3D của hãng BARD-DAVOL (3DMAXTM Mesh), có kích thước 13.7x8.5cm. - Quy trình phẫu thuật: ứng dụng quy trình phẫu thuật theo tác giả Jean-Louis Dulucq [76], [78] như sau: + Tư thế bệnh nhân: tư thế nằm ngữa, cánh tay phía đối bên thoát vị được đặt và cố định dọc theo thân người, trong trường hợp thoát vị hai bên thì cả hai tay được đặt và cố định dọc theo thân người. Bệnh nhân được đặt theo tư thế Trendelenburg trong quá trình phẫu thuật. + Vị trí của ê kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên và người phụ 1 (cầm camera) đứng đối diện bên thoát vị, trong đó người phụ 1 đứng ở vị trí cao hơn hướng về phía đầu của bệnh nhân. + Các bước tiến hành phẫu thuật: * Bước 1: Đặt trocar vào khoang trước phúc mạc Rạch da đường nằm ngang khoảng 2cm ngay dưới vòng cân rốn, mở lá trước bao cơ thẳng bụng, phẫu tích tách lớp cân cơ cho đến lá sau của cân cơ ngang bụng, hướng về phía bên thoát vị, dùng panh vén và nâng lớp cơ lên để bộc lộ khoang trước phúc mạc. Trocar đầu tiên với đường kính 10mm được đặt vào khoang trước phúc mạc qua chỗ bộc lộ trực tiếp, sau đó tiến hành nâng nhẹ và đưa đầu trocar vào sâu theo hướng tạo thành một góc 60o về phía xương cùng. * Bước 2: Phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc Phẫu tích trên đường giữa: tiến hành bơm C02 đến áp lực không quá 12mmHg với tốc độ bơm 5 lít/phút, tạo phẫu trường bằng đầu của kính soi phẫu thuật. Có 3 mốc giải phẫu cần được bộc lộ rõ: xương mu, cấu trúc thừng tinh và bó mạch thượng vị dưới. Tiếp tục phẫu tích bộc lộ xuống phía dưới xương mu, chếch ra phía ngoài cho đến khi thấy dây chằng Cooper thì dừng lại và phẫu tích rộng ra hai bên để tạo phẫu trường. Trocar thứ 2 với khẩu kính 5mm được đặt ở vị trí trung điểm đường nối giữa rốn và xương mu trên đường trắng giữa dưới rốn. Trocar thứ 3 được đặt ngay phía trên xương mu 2cm trên đường trắng giữa dưới rốn. Phẫu tích thành bên: Giới hạn để phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc ra thành bên là bộc lộ được đường cung bên của nếp phúc mạc, bó mạch thượng vị dưới và thành bụng bên. Phẫu tích ra thành bên được thực hiện cho đến khi bộc lộ được phần bên dưới của cơ thắt lưng chậu.
10. 8 * Bước 3: Phẫu tích túi thoát vị Xác định thoát vị bẹn thể trực tiếp ở vị trí phía trong động mạch thượng vị dưới, sau đó tiến hành phẫu tích lấy toàn bộ túi, ở phía dưới cần phẫu tích túi đến vị trí vượt quá bờ dưới của lỗ thoát vị khoảng 3cm và đẩy lại vào trong xoang phúc mạc. Đánh giá thành bẹn sau, ghi nhận kích thước lỗ thoát vị. * Bước 4: Tiến hành đặt tấm lưới nhân tạo Sử dụng tấm lưới nhân tạo của hãng B/Braun-Đức kích thước 15x7,5cm hoặc tấm lưới nhân tạo 3D-Max Mesh của hãng Bard- Davol-Pháp kích thước 13,7x8,5cm. Tấm lưới nhân tạo được cuộn lại theo đầu của kẹp phẫu tích và được đưa vào qua trocar 10 ở rốn. Đối với tấm lưới nhân tạo phẳng, dùng dụng cụ phẫu tích để duỗi ra, khi trãi ra phải phẳng, không gấp nếp và bờ dưới phải áp sát thành bụng sau. Đối với tấm lưới nhân tạo 3D, thì khi đặt vào tấm lưới nhân tạo tự duỗi thẳng và áp sát vào các cấu trúc thành bụng bẹn, đảm bảo che phủ được toàn bộ lỗ cơ lược, bờ dưới của tấm lưới phải vượt quá lỗ thoát vị ít nhất 3cm. Trong trường hợp thoát vị bẹn 2 bên, 2 tấm nhân tạo được sử dụng với quy trình phẫu thuật tương tự trên cùng vị trí đặt các trocar. * Bước 5: Quá trình xả khí CO2 Xả van ở trocar rốn dưới sự quan sát trực tiếp bằng camera qua màn hình, túi thoát vị được đặt ở phía sau của tấm lưới nhân tạo. Sau đó trocar 10mm ở rốn được lấy ra, lá trước bao cân cơ thẳng bụng được khâu lại bằng chỉ Vicryl 2.0. Khâu da bằng chỉ Propylene 3.0. Băng vết thương. Kết thúc cuộc mổ. 2.2.2.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật - Đánh giá kết quả trong mổ + Đường kính lỗ thoát vị: theo phân loại của Zollinger 2003 [53] như sau: thoát vị trực tiếp nhỏ: đường kính <1,5cm, thoát vị trực tiếp trung bình: đường kính 1,5-3cm, thoát vị trực tiếp lớn: đường kính >3cm. + Ghi nhận các tai biến trong mổ: thủng phúc mạc, tổn thương động mạch thượng vị dưới, tổn thương các mạch máu lớn + Thời gian phẫu thuật: được tính từ lúc bắt đầu rạch da cho đến lúc hoàn tất khâu da, tính theo đơn vị phút. + Thời gian đặt tấm lưới nhân tạo: tính từ lúc đưa tấm lưới nhân tạo vào trocar 10 ở rốn cho đến lúc xả hết khí CO2 ở khoang trước phúc mạc và rút hết các trocar, tính theo đơn vị phút.