Tóm tắt Luận án Ghiên cứu phát hiện bệnh nhân và người mang gen bệnh Hemophilia A dựa trên phân tích phả hệ

Nội dung tài liệu: Tóm tắt Luận án Ghiên cứu phát hiện bệnh nhân và người mang gen bệnh Hemophilia A dựa trên phân tích phả hệ

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MAI NGHIÊN CỨU PHÁT HIỆN BỆNH NHÂN VÀ NGƢỜI MANG GEN BỆNH HEMOPHILIA A DỰA TRÊN PHÂN TÍCH PHẢ HỆ Chuyên ngành: Huyết học và Truyền máu Mã số: 62720151 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2018
2. CÔNG TRÌNH HOÀN THÀNH TẠI: TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. GS. TS Nguyễn Anh Trí 2. PGS.TS Nguyễn Thị Nữ Phản biện 1: .................................................... .................................................... Phản biện 2: .................................................... .................................................... Phản biện 3: .................................................... .................................................... Luận án đƣợc bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp trƣờng Vào hồi ...... giờ ...... ngày ...... tháng ...... năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại các thƣ viện: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
3. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của đề tài: Hemophilia là bệnh ưa chảy máu di truyền do thiếu yếu tố VIII/IX. Gen tổng hợp yếu tố VIII /IX nằm trên nhiễm sắc thể X và không có alen tương ứng trên nhiễm sắc thể Y. Bệnh di truyền lặn do đó gặp chủ yếu ở nam giới, còn phụ nữ là người mang gen. Nếu được chẩn đoán sớm và điều trị đầy đủ, người bệnh hemophilia hoàn toàn có thể có được cuộc sống bình thường, ngược lại nếu được chẩn đoán muộn họ sẽ bị các biến chứng do chảy máu nhiều lần, trở thành người tàn tật, thậm chí chết sớm. Người phụ nữ mang gen ngoài việc có thể truyền gen bệnh cho thế hệ sau còn có nguy cơ bị chảy máu khó cầm do giảm yếu tố đông máu. Ước tính tại Việt Nam có khoảng 6000 người bị hemophilia và 30.000 người mang gen bệnh, tuy nhiên mới chỉ có khoảng 40% bệnh nhân được chẩn đoán, còn đa số người mang gen chưa được chẩn đoán và quản lí. Do là bệnh lí di truyền nên trong một gia đình bệnh nhân có thể có nhiều người bị bệnh và nhiều người mang gen bệnh, vì vậy, căn cứ vào phả hệ của người bệnh đã được chẩn đoán có thể phát hiện ra các trường hợp bệnh nhân mới và người mang gen, giúp cho người bệnh và người mang gen hemophilia được chẩn đoán sớm và quản lí kịp thời, có ý nghĩa quan trọng trong điều trị và phòng bệnh. 2. Mục tiêu của đề tài: 1. Phát hiện các trường hợp hemophilia A và người mang gen bệnh trong gia đình các bệnh nhân hemophilia A dựa vào phân tích phả hệ. 2. Phân tích một số đặc điểm xuất huyết và xét nghiệm đông máu ở bệnh nhân hemophilia A và người mang gen bệnh mới được phát hiện. 3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài: Đóng góp mới về khoa học: - Triển khai và ứng dụng thành công phương pháp phân tích phả hệ trong phát hiện bệnh nhân và người mang gen bệnh hemophilia; Phát hiện được một số trường hợp hiếm gặp: hemophilia A kết hợp thiếu yếu tố VII bẩm sinh, thiếu yếu tố VII bẩm sinh, người mang gen hemophilia A kết hợp hemophilia B. - Xây dựng được giá trị ngưỡng của tỉ số VIII/vWF:Ag trong chẩn đoán trình trạng mang gen; - Thay đổi quan niệm về việc người mang gen hemophilia có thể có biểu hiện xuất huyết và cần được coi như bệnh nhân nếu có nồng độ yếu tố VIII < 40%. Giá trị thực tiễn của đề tài: - Phát hiện được nhiều bệnh nhân mới và người mang gen có ý nghĩa trong việc chẩn đoán và phòng bệnh hemophilia; giúp bệnh nhân và người mang gen được chẩn đoán, điều trị và tư vấn, tránh các biến chứng do chẩn đoán muộn gây ra. - Là tiền đề để tư vấn di truyền và chẩn đoán trước sinh cho các thành viên trong gia đình bệnh nhân.
4. 2 3. Cấu trúc của đề tài: - Luận án được trình bày trong 141 trang (không bao gồm tài liệu tham khảo và phụ lục), bao gồm 7 phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (30 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (25 trang), kết quả nghiên cứu (33 trang), bàn luận (49 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang). - Luận án gồm 35 bảng, 12 biểu đồ, 10 sơ đồ, 5 hình. Sử dụng 132 tài liệu tham khảo bao gồm 112 tài liệu tiếng Anh, 20 tài liệu tiếng Việt. Phụ lục gồm một số sơ đồ phả hệ của bệnh nhân, mẫu thu thập thông tin xây dựng phả hệ, phiếu điều tra tình trạng chảy máu, danh sách đối tượng nghiên cứu. Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1. 1. Bệnh hemophilia: Hemophilia A là một bệnh rối loạn chảy máu di truyền hay gặp nhất do thiếu hụt hoặc bất thường chức năng của yếu tố VIII trong huyết tương. Bệnh di truyền lặn, liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính X vì vậy đa số người bị bệnh là nam giới, còn phụ nữ là người mang gen bệnh. Mặc dù là bệnh di truyền nhưng có khoảng 30% các trường hợp không có tiền sử gia đình, trường hợp này được gọi là đơn phát. Chẩn đoán xác định hemophilia A dựa vào 3 đặc điểm: (1). Triệu chứng lâm sàng có chảy máu lâu cầm, tái phát nhiều lần, hay gặp ở khớp, cơ; (2). Tiền sử gia đình bên mẹ có nam giới bị chảy máu lâu cầm; (3). Xét nghiệm đông máu có yếu tố VIII < 40%. Căn cứ vào nồng độ yếu tố VIII chia làm 3 mức độ: mức độ nặng (yếu tố VIII < 1%), mức độ trung bình (yếu tố VIII 1- 5%), mức độ nhẹ (yếu tố VIII từ 5 – 40%). 1.2 Cơ sở sinh học và di truyền yếu tố VIII Yếu tố VIII là một heterodimer gồm hai chuỗi nặng và nhẹ nối với nhau bởi ion đồng. Cấu trúc của phức hợp này được giữ ổn định nhờ sự tương tác giữa các liên kết ưa nước và kị nước với yếu tố von Willebrand và Ca2+. Gen quy định tổng hợp yếu tố VIII nằm ở vị trí Xq28 trên NST giới tính X, là một trong những gen lớn nhất của người, có kích thước 186 Kb gồm 26 exon. Đột biến gen F8 gây thiếu hụt hoặc bất thường chức năng protein yếu tố VIII, làm giảm sản xuất thrombin dẫn đến tình trạng chảy máu lâu cầm ở bệnh nhân hemophilia A. Có nhiều dạng đột biến gen F8 gây bệnh hemophilia A: Đột biến điểm chiếm tỷ lệ cao nhất (47,5%), đột biến đảo đoạn gồm đảo đoạn intron 1 và intron 22 (36,7%), đột biến mất đoạn gen chiếm khoảng 10 - 15%. Tùy thuộc vào kiểu gen và vị trí đột biến trên gen F8 mà gây ra bệnh với mức độ nặng nhẹ khác nhau. 1.3 Các phƣơng pháp chẩn đoán ngƣời mang gen: 1.3.1. Phân tích phả hệ Do gen quy định sản xuất yếu tố VIII/IX nằm trên nhiễm sắc thể X, di truyền lặn và không có alen tương ứng trên nhiễm sắc thể Y vì vậy căn cứ vào quy luật di truyền của Mendel, dựa vào phả hệ có thể xác định được nam giới có khả năng
5. 3 bị bệnh, nam giới bình thường, người phụ nữ chắc chắn mang gen và người phụ nữ có khả năng mang gen. Nếu một người đàn ông bị bệnh lấy một người phụ nữ bình thường thì tất cả con gái của họ là người mang gen, còn con trai thì bình thường (sơ đồ 1.1). Nếu một người phụ nữ mang gen hemophilia lấy một người đàn ông bình thường thì xác suất cho mỗi lần sinh con của họ là: 25% con trai bình thường, 25% con trai bị bệnh, 25% con gái bình thường, 25% con gái mang gen bệnh (sơ đồ 1.2). Sơ đồ 1.1. và 1.2. Sơ đồ di truyền bệnh hemophilia Nếu một người phụ nữ mang gen bệnh kết hôn với một người đàn ông bị bệnh thì xác suất cho mỗi lần sinh con của họ là: 25% con trai bị bệnh, 25% con trai bình thường, 25% con gái bị bệnh, 25% con gái mang gen bệnh (sơ đồ 1.3). Sơ đồ 1.3. Sơ đồ di truyền bệnh hemophilia Người phụ nữ chắc chắn mang gen khi thỏa mãn 1 trong 4 điều kiện sau: (1).Có ít nhất hai con trai bị bệnh; (2). Có bố là bệnh nhân hemophilia; (3) Có 1 con trai bị bệnh và có ít nhất 1 người đàn ông trong họ mẹ bị bệnh; (4). Có 1 con trai bị bệnh và trong gia đình họ mẹ có ít nhất 1 người được chẩn đoán là người mang gen. Người phụ nữ có khả năng mang gen khi thỏa mãn 1 trong 3 điều kiện sau: (1). Có 1 con trai bị bệnh và trong gia đình không có ai bị bệnh cũng như mang gen bệnh; (2). Có ít nhất 1 người đàn ông trong họ mẹ bị bệnh và không có con trai bị bệnh; (3). Là con của một người mang gen bệnh. 1.3.2. Phân tích yếu tố đông máu Phân tích tỉ số VIII/vWF :Ag có thể xác định được tình trạng mang gen hemophilia nếu người phụ nữ có khả năng mang gen có tỉ số VIII/vWF:Ag nhỏ hơn ngưỡng. Nhược điểm của phương pháp này là không thể khẳng định được
6. 4 tình trạng mang gen nếu có tỉ số cao hơn ngưỡng, hơn nữa không có một hằng số chung cho tất cả các phòng xét nghiệm, mỗi nơi phải xây dựng cho mình một ngưỡng riêng. Hiện nay, phương pháp này vẫn được áp dụng tại các cơ sở chưa triển khai được xét nghiệm di truyền hoặc các trường hợp không phát hiện được tổn thương di truyền của cá thể bị hemophilia trong gia đình. 1.3.3. Phân tích tổn thương di truyền 1.3.3.1. Phân tích trực tiếp đột biến Là phương pháp phát hiện tình trạng mang gen của các thành viên nữ trong gia đình dựa trên đột biến chỉ điểm đã xác định được trên bệnh nhân hemophilia A. Có hai kĩ thuật chính để phát hiện đột biến là kĩ thuật PCR và giải trình tự gen. Với các kĩ thuật này, phân tích trực tiếp có thể phát hiện được 97% các trường hợp hemophilia A. Đây là phương pháp hiện đại, chính xác, tuy nhiên, do độ lớn của gen cũng như sự đa dạng về đột biến nên yêu cầu kĩ thuật và tay nghề cao, tốn nhiều thời gian và chi phí đắt đỏ. Đối với các trường hợp hemophilia A mức độ nặng thì đột biến nên được sàng lọc đầu tiên là đảo đoạn intron 22 sau đó đến đảo đoạn intron 1 vì là các đột biến hay gặp (45 - 50% đối với đảo đoạn intron 22 và 1 - 5% đối với đảo đoạn intron 1). 1.3.3.2. Phân tích liên kết Phân tích liên kết là phương thức theo dõi sự di truyền của nhiễm sắc thể X bị đột biến trong gia đình dựa trên các đa hình liên kết trên nhiễm sắc thể X. Các đa hình thường sử dụng enzym cắt giới hạn BclI, HindIII, XbaI, BglI, MspI (1), MspI (2), TaqI và đa hình STR trong intron 13 và 22. Phương pháp phân tích liên kết thực hiện nhanh, tương đối rẻ tiền, đáng tin cậy để phát hiện các trường hợp bị mang gen bệnh hemophilia A trong gia đình có mẹ mang gen bệnh. Tuy nhiên, hiệu quả của phương pháp phụ thuộc vào giá trị thông tin của các đa hình sử dụng, phụ thuộc vào từng chủng tộc người. 1.4. Chẩn đoán trƣớc sinh : Chẩn đoán trước sinh là một phần quan trọng trong chăm sóc người mang gen và gia đình của họ. Trong mỗi lần sinh, người mang gen có nguy cơ truyền gen bệnh cho 50% con gái và 50% con trai. Các thai phụ có nguy cơ sinh con bị hemophilia được lấy mẫu tế bào thai nhi để phân tích đột biến hoặc lấy mẫu máu thai nhi định lượng yếu tố VIII. 1.5. Phát hiện bệnh nhân và ngƣời mang gen hemophilia: 1.5.1. Phát hiện bệnh nhân: Hiện nay Việt Nam ước tính còn tới 60% bệnh nhân vẫn chưa được chẩn đoán và việc phát hiện bệnh nhân mới trở nên hết sức cần thiết. Để phát hiện bệnh nhân mới có nhiều cách trong đó lần theo dấu vết là phương pháp căn cứ vào cơ chế di truyền của bệnh mà xác định đối tượng chính là những người có quan hệ huyết thống với bệnh nhân, từ đó tiến hành xét nghiệm chẩn đoán. Do là một bệnh lí hiếm gặp, lại có tính chất di truyền nên việc khoanh vùng đối tượng giúp cho việc chẩn đoán có hiệu quả hơn rất nhiều.
7. 5 Việc lần theo dấu vết phát hiện bệnh nhân mới đã được triển khai chủ động tại viện Huyết học – Truyền máu trung ương từ năm 2004, giúp cho người bệnh được chẩn đoán sớm và chẩn đoán đúng, được tư vấn và điều trị kịp thời. 1.5.2. Phát hiện người mang gen hemophilia Có nhiều phương pháp phát hiện người mang gen. Việc phối hợp các phương pháp có thể phát hiện được gần như 100% các trường hợp trong đó dựa vào phân tích phả hệ là phương pháp được áp dụng đầu tiên. Đây là phương pháp đơn giản, có thể cho biết tình trạng người phụ nữ trong gia đình bệnh nhân chắc chắn mang gen hoặc có khả năng mang gen để từ đó đưa ra các chiến lược chẩn đoán cho phù hợp với đặc điểm chủng tộc, kinh tế, nhân lực, văn hóa và tôn giáo của từng quốc gia. Hiện trên cả nước đã có một số cơ sở triển khai các phương pháp phát hiện người mang gen. Mặc dù vậy, công tác phát hiện và quản lí người mang gen vẫn còn chưa có tính hệ thống và chưa được quan tâm đúng mực ở các trung tâm hemophilia. Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu Là bệnh nhân và người nhà bệnh nhân bao gồm: - Nhóm 1: 100 bệnh nhân hemophilia A không có quan hệ huyết thống đã được chẩn đoán (quy ước là bệnh nhân gốc). - Nhóm 2: 1402 thành viên trong gia đình của 100 bệnh nhân gốc bao gồm: + 869 nam giới: Là những người có khả năng mắc bệnh hemophilia; + 533 nữ giới: Là những người có khả năng mang gen hoặc chắc chắn mang gen hemophilia, gọi chung là người có liên quan đến hemophilia. - Nhóm 3: 70 người phụ nữ khỏe mạnh (nhóm chứng). 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ 2.1.2.1. Nhóm 1: Các bệnh nhân gốc * Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân đã được chẩn đoán hemophilia A có khả năng khai thác tiền sử gia đình từ 3 thế hệ trở lên. * Tiêu chuẩn loại trừ: Không khai thác được tiền sử gia đình đủ 3 thế hệ; Thành viên trong gia đình không có khả năng tập hợp và tham gia nghiên cứu; Không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2.2. Nhóm 2: Các thành viên trong gia đình bệnh nhân gốc có khả năng mắc bệnh hoặc mang gen bệnh hemophilia xác định theo quy luật di truyền Mendel. a. Nam giới có khả năng mắc hemophilia: - Các thành viên có quan hệ huyết thống với bệnh nhân thỏa mãn điều kiện:
8. 6 + Cùng thế hệ hoặc trước thế hệ với bệnh nhân: Anh em ruột, những người họ hàng bên mẹ bệnh nhân bao gồm: anh em họ, cậu ruột, cậu họ, bác ruột, bác họ, ông ngoại, ông họ, cụ ngoại, cụ họ + Các thế hệ sau của bệnh nhân: Là những nam giới có bệnh nhân là họ hàng bên mẹ bao gồm cháu gọi bằng cậu, cháu gọi là ông ngoại, chắt ngoại... - Có thể khai thác được thông tin về tình trạng chảy máu bất thường của thành viên đó. b. Nữ giới có liên quan đến hemophilia: Mẹ, chị em ruột và những người có quan hệ huyết thống bên ngoại với bệnh nhân bao gồm: Cùng thế hệ: chị em họ; Trên 1 thế hệ: dì, già, dì già họ; Trên 2 thế hệ: bà ngoại, bà họ; Trên 3 thế hệ: cụ ngoại, cụ họ; Trên 4 thế hệ trở lên: kị ngoại, kị họ ; Sau 1 thế hệ: con gái, cháu gọi bằng cậu, cháu gọi bằng bác (ruột hoặc họ); Sau 2 thế hệ: cháu gọi là ông; Sau 3 thế hệ: chắt gọi là cụ * Người có khả năng mang gen: thỏa mãn 1 trong 3 điều kiện: (1). Có 1 con bị hemophilia; (2). Có 1 thành viên trong gia đình được chẩn đoán hemophilia; (3).Là con của người mang gen. *Người chắc chắn mang gen bệnh: thỏa mãn 1 trong 4 điều kiện sau: (1). Là con gái của bệnh nhân hemophilia; (2).Có ít nhất 2 con trai bị bệnh; (3). Có 1 con trai bị bệnh và có ít nhất 1 thành viên nam giới trong họ mẹ bị hemophilia; (4). Có 1 con trai bị bệnh và ít nhất 1 thành viên nữ trong gia đình họ mẹ được chẩn đoán là người mang gen. * Trong nhóm nữ chắc chắn mang gen chọn ra 83 người thỏa mãn điều kiện: tuổi từ 14 - 50, không có thai và không uống thuốc tránh thai, không bị viêm gan để so sánh với nhóm chứng. 2.1.2.3. Nhóm 3 (nhóm chứng): 70 người phụ nữ khỏe mạnh, tuổi từ 14 – 50, không có thai hoặc uống thuốc tránh thai, tự nguyện tham gia nghiên cứu. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang, hồi cứu. 2.2.2. Các chỉ số nghiên cứu - Thông tin chung, tiền sử gia đình, các triệu chứng lâm sàng, thể bệnh, mức độ bệnh. - Các chỉ số xét nghiệm: Xét nghiệm đông máu vòng đầu (PT, APTT, TT, Fibrinogen, số lượng tiểu cầu), kháng đông nội sinh, nồng độ yếu tố đông máu (VII, VIII, IX, vWF:Ag), đột biến gen yếu tố VIII, đa hình gen yếu tố VIII/IX. 2.2.3. Phương pháp chọn mẫu, các bước tiến hành
9. 7 Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện Bệnh nhân gốc Khai thác tiền sử gia đình Phả hệ Phân tích phả hệ Nam giới Nữ giới có khả năng bị bệnh có liên quan đến hemophilia Phân tích phả hệ và Bảng hỏi cơ chế di truyền Khám lâm sàng Có khả năng mang gen Làm xét nghiệm Phân tích di truyền Không Bị bệnh Không Mang gen bị bệnh mang gen Mục tiêu 1 Bảng hỏi Khám lâm sàng Xét nghiệm đông máu Đặc điểm xuất huyết và Đặc điểm xuất huyết và xét nghiệm đông máu xét nghiệm đông máu Mục tiêu 2 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Hồi cứu: Từ 2005 – 2011; Tiến cứu: Từ 2011 – 2016 – tại viện Huyết học – Truyền máu trung ương và Trung tâm Nghiên cứu Gen – Protein Đại học Y Hà Nội. 2.5. Đề tài tuân thủ chặt chẽ đạo đức trong nghiên cứu Chƣơng 3 KẾT QUẢ 3.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân gốc Có 79/100 người chiếm tỉ lệ 79% có tiền sử gia đình.