Tóm tắt Luận án Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen NPHS2 ở trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid

Nội dung tài liệu: Tóm tắt Luận án Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen NPHS2 ở trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid

1. 76 1 CONCLUSION ĐẶT VẤN ĐỀ A descriptive analysis was conducted and a 6-exon (exon 1 to exon 6) 1.Tính cấp thiết của đề tài Hội chứng thận hư tiên phát là bệnh thận mạn tính thường gặp ở trẻ PCR-sequencing technique was used in the NPHS2 gene on 94 children with em với sự thay đổi đáng kể cả về tỷ lệ mắc cũng như đáp ứng với thuốc steroid-resistance nephrotic syndrome and 46 steroid-sensitivity nephrotic steroid theo các chủng tộc khác nhau. Tỷ lệ mắc hội chứng thận hư tiên syndrome children, we have found some conclusions: phát (HCTHTP) ở trẻ em trên thế giới trung bình từ 2 đến 16,9/100.000 1. Clinical, subclinical characteristics in children with steroid- trẻ em. 50% bệnh nhân mắc HCTHTP kháng steroid sẽ tiến triển thành resistant nephrotic syndrome bệnh thận mạn giai đoạn cuối sau 10 năm. Khi trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid phải điều trị thêm bằng các thuốc ức chế miễn dịch khác, Patients with steroid-resistant nephrotic syndrome have a higher nhưng kết quả vẫn còn hạn chế, tỷ lệ suy thận mạn giai đoạn cuối cao, gây level of clinical manifestation, prolonged hospitalization days, and ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe và cuộc sống của trẻ cũng như gia đình trẻ. recurrent so many times during the year. Gần đây, các nghiên cứu về sinh học phân tử đã phát hiện thấy đa hình di Renal biopsy results in 34 patients with steroid-resistant nephrotic truyền đơn nucleotit (Single Nucleotide Polymorphisms: SNPs) trong đó có syndrome showed a higher incidence of partial and focal glomerular các đột biến trên gen NPHS2 có ảnh hưởng lớn đến tiến triển cũng như đáp sclerosis than previously reported. The incidence of end-stage renal ứng điều trị của trẻ mắc HCTHTP kháng steroid. Tại Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào phát hiện đột biến trên gen NPHS2 để đánh giá những ảnh failure and mortality in pediatric STDs in this study was also high. hưởng của gen này đến đáp ứng điều trị cũng như tiến triển ở bệnh nhân mắc 2. Detection of mutations in 6 exons (from exon 1 to exon 6) of the HCTHTP kháng thuốc steroid được thực hiện. Xuất phát từ những lý do trên NPHS2 gene đây chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc 71.2% of the synonymous mutation occurred on exon 2 with điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen NPHS2 ở trẻ mắc hội chứng genotype 288C> T (p.S96S) and only in the steroid resistant group. This thận hư tiên phát kháng thuốc steroid”. 2. Mục tiêu của đề tài nghiên cứu: type of mutation in children with steroid resistant nephrotic syndrome in 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân mắc Vietnam has a high rate of detection. hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid. Other mutations occurring in exon 1, exon 3 and exon 4 have low frequency, 2. Phát hiện các đột biến trên gen NPHS2 ở trẻ mắc hội chứng thận with no difference in the steroid-resistance group and steroid-senility group. hư tiên phát kháng thuốc steroid. 3. Clinical Characteristics and NPHS2 Gene Mutation 3. Đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến trên gen NPHS2 ở trẻ mắc hội chứng thận hư tiên Patients with advanced disease if carrying the mutation NPHS2 gene phát kháng thuốc steroid. will increase the risk of steroid-resistance 4.903 times. NPHS2 gene 3. Ý nghĩa thực tiễn và những đóng góp mới của đề tài mutation increases the risk of death in patients with steroid-resistance Thông qua nghiên cứu mô tả có theo dõi dọc sẽ có thông tin một nephrotic syndrome by 16.37 times, an increase in the risk of end-stage cách đầy đủ các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ mắc HCTHTP renal disease by 5.85 times. Children with steroid-resistance nephrotic kháng thuốc steroid. Đồng thời thông qua phát hiện các đột biến gen syndrome if the 288C> T mutation has a higher incidence of edema and NPHS2 để đánh giá vai trò của khía cạnh di truyền trên trẻ mawce HCTHTP kháng thuốc steroid. Đây là một đóng góp mới trong lĩnh vực infection than those with no mutation. On the other hand, the change of bệnh lý thận di truyền ở nước ta, đồng thời nghiên cứu vừa có tính khoa 288C> T will increase the risk of progression to chronic renal failure to học và vừa có tính nhân văn. Phát hiện các đột biến gen nhằm tư vấn sớm 7.26 times, increasing the risk of death to 28.14 times. cho bệnh nhân tiến triển cững như đáp ứng điều trị cho bệnh nhân. Luận
2. 2 75 án đầu tiên nghiên cứu về phát hiện các đột biến gen NPHS2 trên trẻ mắc Table 3.11, there is an association between genetic mutation and HCTHTP kháng thuốc steroid. Những phát hiện và đóng góp mới của luận treatment outcome. Accordingly, the end of the study, in children with án không chỉ có giá trị về mặt thực tiến khi phát hiện các đột biến trên trẻ em idiopathic nephrotic syndrome if children with NPHS2 gene mutations mắc HCTHTP tại Việt Nam mà còn đóng góp thêm các dữ liệu thông tin di truyền cho ngân hang gen. Kết quả của nghiên cứu đã phát hiên thấy 52 đột have a higher incidence of end-stage renal disease and mortality than biến trên 51 trẻ em (44 bệnh nhân kháng thuốc, 7 bệnh nhân nhạy cảm those with no genetic mutation, the difference was statistically significant steroid) gồm 46 đột biến đồng nghĩa, 6 đột biến sai nghĩa tại 4 exon từ exon with p <0.05. The NHPS2 gene mutation increased the risk of end-stage 1 đến exon 4 của gen NPHS2. 71,2% đột biến xuất hiện trên exon 2 với kiểu renal disease by 5.85 and increased the risk of death by 16.37. Studies in đột biến đồng nghĩa 288C>T (p.S96S) chỉ có ở nhóm kháng thuốc steroid. the journal published one of the largest effects of the NHPS2 gene Tỷ lệ kiểu đột biến này trên trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid tại Việt Nam có tỷ lệ phát hiện khá cao. mutation in patients with idiopathic SRNS have been reported to have a 4. Cấu trúc của luận án Luận higher incidence of chronic kidney disease or CKD. Studies published Luận án bao gồm 128 trang, bao gồm 4 chương: Chương 1: Tổng worldwide, the rate of detection of 288C>T mutation on idiopathic SRNS quan vấn đề nghiên cứu 43 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp is quite low. However, when this study was conducted on children with nghiên cứu 15 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 32 trang; Chương 4: idiopathic nephrotic syndrome in Vietnam, we found that the 288C>T Bàn luận 33 trang. Kết luận: 2 trang; Kiến nghị: 1 trang. Luận án có: 47 bảng, 5 biểu đồ, 16 hình ảnh; 2 sơ đồ; 110 tài liệu tham khảo (7 tiếng mutation had a high frequency, which is quite interesting and very Việt, 103 tiếng Anh). clinically significant. This is the basis for a strategy of treatment as well Chương 1 TỔNG QUAN as prognosis for patients carrying the mutation in children with idiopathic 1.1. Tổng quan hội chứng thận hư kháng thuốc steroid SRNS in Vietnam. 288C>T mutation increased the risk of progression to 1.1.1 Định nghĩa: Hội chứng thận hư tiên phát thường gặp nhất trong các end-stage renal disease 7.26 (95% CI: 2.29-23.04). The related bệnh của cầu thận, nguyên nhân của bệnh đến nay vẫn chưa được sáng assessment as well as the risk of 288C>T mutation in mortality in tỏ. Chẩn đoán xác định gồm 3 triệu chứng bắt buộc là: protein niệu ≥ 50mg/kg/24h, hoặc protein niệu/creatin niệu > 200 mg/mmol; albumin idiopathic nephrotic syndrome with 288C>T mutation in Table 3.12. máu ≤ 25 g/l; protein máu ≤ 56 g/l, ngoài ra có thể kèm theo phù, tăng There was a significant difference in the number of children with 288C> lipid và cholesterol máu. T mutations, with 8/37 (21.6%) having a 288C> T mutation that was 1.1.2. Đặc điểm hội chứng thận hư kháng thuốc steroid higher than the non-mutant group 1 patient (1%), the difference was Cơ chế và nguyên nhân của bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc statistically significant at p T mutations increased steroid vẫn chưa được rõ ràng. Một số định nghĩa về HCTHTP kháng thuốc steroid được đưa ra trong những năm 70. Đầu tiên ISKDC the risk of mortality by 28.14 (95% CI: 2.29-23.04). (International Study of Kidney Disease in Children) thông báo tỷ lệ kháng thuốc steroid ở bệnh nhân mắc hội chứng thận hư (HCTH) là khoảng 10%- 20%. Theo phác đồ điều trị steroid của ISKDC đưa ra ban đầu với liều 2mg/kg/ ngày (không quá 80mg/ngày) trong 4 tuần, sau đó 4 tuần tiếp theo liều 1,5mg/kg (không quá 60mg/ngày) uống 3 ngày trong 1 tuần trong 4 tuần tiếp theo. Một số nhà lâm sàng thận nhi ở châu Âu khuyến nghị phác đồ điều trị để chẩn đoán kháng thuốc steroid là sau 6 tuần điều trị prednisone liều 2mg/kg/ngày và tiêu chuẩn này được sử dụng rộng rãi ở châu Âu. tại Pháp
3. 74 3 The phenotypic and genotype results in children with idiopathic thì áp dụng phác đồ điều trị hết 4 tuần tấn công bằng prednisone với liều 60mg/m2/24 giờ (tương đương 2mg/kg/24giờ) và 3 liều steroid-resistant nephrotic syndrome were shown in Figure 3.1, 3.2,3.3 Methylprednisolon bolus 1000 mg/1,73m2 da cơ thể/48 giờ mà protein and 3.4 both 2 patients with a 288C > T (S96S) mutation at exon 2 of niệu của bệnh nhân vẫn ≥ 50mg/kg/24 giờ thì chẩn đoán kháng steroid. NPHS2 showed severe clinical manifestations: antisera, pleural effusion, KDIGO đã khuyến nghị tiêu chuẩn chẩn đoán về HCTHTP kháng steroid peritoneal effusion, pericardial effusion, progression to early end-stage ở trẻ em khi điều trị hết 4 tuần tấn công bằng bằng prednisone với liều renal disease, they were died (one in the first year when the disease was 60mg/m2 /24 giờ (tương đương 2mg/kg/24giờ, không quá 60mg/ngày) và 4 tuần tiếp theo với liều 40mg/m2 /48 giờ (tương đương 1,5mg/kg/48giờ) mà about 10 months old). In Figure 3.5 and Figure 3.6 were the phenotype protein niệu vẫn ≥ 50mg/kg/24 giờ hoặc protein/creatinin niệu > and genotype of children with idiopathic steroid-resistant nephrotic 200mg/mmol. Như vậy theo phác đồ điều trị này thời gian chẩn đoán xác syndrome atypical (hypertension), the children with 02 mutations was định bệnh nhân mắc HCTHTP kháng steroid là 8 tuần. ISKDC nghiên cứu 102G>A (G34G) at exon 1, one case with missense mutation 385G>T 521 bệnh nhân mắc HCTHTP thấy tỷ lệ bệnh nhân kháng thuốc steroid chiếm khoảng 20%. Nếu bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid 70- (Q128H) at exon 3. In Figure 3.10 and Figure 3.11 is a phenotype of 80% bệnh nhân có tổn thương xơ cứng cầu thận từng phần và khu trú. Các children with idiopathic SSNS of genotype 102G> A (G34G). The patient thống kê cho thấy 20% bệnh nhân mắc HCTHTP sẽ không đáp ứng với điều in Figure 3.5 with missense mutation 385G>T (Q128H) at exon 3 so trị bằng thuốc steroid và các thuốc ức chế miễn dịch khác, khoảng 50% bệnh phenotypic expression was idiopathic SRNS atypical. The results in nhân mắc HCTHTP kháng steroid tiến triển đến suy thận mạn hoặc bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Table 3.9 regarding the mutation and response to steroids in pediatric 1.2. Vị trí, cấu trúc, chức năng gen NPHS2 idiopathic nephrotic syndrome show that the rates of idiopathic SRNS in Gen NPHS2 có tên là nephrosis 2 được cho là có liên quan nhiều the NPHS2 mutation group are higher than in the more steroid-sensitive đến HCTHTP kháng thuốc steroid (Online Mendelian Inheritance in Man group (2 = 14,1; p<0,0001). When assessing the risk of NPHS2 mutation (OMIM) No.600995). NPHS2 là một gen mã hóa cho protein có tên là and steroid resistance in table 3.2, odds ratio (OR) was 4.9 (95% CI; 1.92- podocin, gen nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 1 (1q25-q31), kích thước 25438 bp. Vùng mã hóa của gen NPHS2 gồm 8 exon, có kích thước 12.069). As such, patients with a genetic mutation had a 4.9-fold increase 1149 bp mã hóa cho protein có tên là podocin liên kết với nhiều protein in risk of resistance compared to patients without the NPHS2 mutation khác nhau của podocyte. Podocin cấu tạo gồm 383 axit amin và trọng When comparing the mean biochemical results at the time of lượng 42kD, là một loại protein bám dính trên khe màng ngăn của hospitalization, Table 3.10 shows that patients with NPHS2 mutation had podocyte, thuộc họ stomatin. Podocin được xem như là một khung đỡ significantly higher urea and creatinine than patients with idiopathic protein tạo nên mối liên kết giữa tế bào biểu mô và podocyte để hình thành cấu trúc màng đáy cầu thận. Vị trí khe màng ngăn là nơi thực hiện nephrotic syndrome without NPHS2 mutation. In contrast, protein and các chức năng lọc chính của hệ thống màng lọc của cầu thận trong đó albumin in blood were lower, with statistically significant differences at podocyte đóng vai trò là một hàng rào để ngăn không cho các phân tử p <0.05. A study by Thomas et al. (2018) in a study of 10 patients with hữu hình trong máu đi qua màng lọc này. Thực nghiệm khác cũng đã idiopathic SRNS with mutations in the NHPS2 gene in Egypt showed chứng minh khi gây ra các đột biến gen NPHS2 sẽ làm cho podocin that protein and albumin in blood level in patients with idiopathic SRNS không được nitơ hóa dẫn đến khả năng gắn kết với calcinexin bị giảm, do đó mối liên kết với các protein khác trong bào tương của podocyte bị ảnh which had mutations is higher than group without the mutation. In the hưởng. Ngoài ra khi gen NPHS2 bị đột biến nửa đời sinh học của podocin resistant group, the mutant group had higher urea and creatinine levels bị giảm nghiêm trọng và làm biến dạng các phân tử podocin. than the non-mutant group. When comparing the results of treatment in
4. 4 73 1.3. Phương pháp phát hiện đột biến gen NPHS2 ứng dụng trong Boute et al in 2000, when they studied 14 patients with idiopathic SRNS chẩn đoán: Phát hiện đột biến gen NPHS2 theo phương pháp giải trình in France, 10 patients with NPHS2 mutation included 3 polymorphic tự Sange. mutations including G at position 104 on exon 1, G loss at 419 on exon 1.4. Tình hình nghiên cứu trong nước về HCTHTP kháng thuốc steroid Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về HCTHTP kháng thuốc 3, loss of A at 855 on exon 7; 6 mutations mean that 59 C> T, 274 G> T steroid ở trẻ em. Đầu tiên, Nguyễn Ngọc Sáng (1999) có nghiên cứu đánh at exon 1, 413 G> A exon 3, 479 A> G on exon 4, 583 G> A on exon 5 giá hiệu quả điều tri bằng Methylprednisolon và những thay đổi miễn and 871 C> T at exon 7; 1 Missense mutations 412 C> T at exon 3. dịch trước và sau điều trị hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em kháng Especially all these patients are also resistant to other thuốc trong Luận án tiến sĩ Y học. Năm 2009, Trần Thanh Thúy, Vũ Huy immunosuppressive drugs. In the study on 430 children with SRNS Trụ có nghiên cứu hồi cứu về các đặc điểm hội chứng thận hư nguyên phát kháng thuốc steroid có sang thương xơ hóa cầu thận từng phần và khu trú ở included congenital nephrotic syndrome from 404 families in several trẻ em được thực hiện trên 41 trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng I. Dương Thị European countries, Hinkes et al found that 18.1% of families had a Thúy Nga (2011) cũng đã có nghiên cứu nhận xét kết quả điều trị hội chứng R138Q mutation in the NPHS2 gene. Carini et al. (2001) published the thận hư tiên phát kháng costicosteroid tại khoa Thận-Tiết niệu bệnh viện Nhi results of study in Italy on 44 patients with idiopathic SRNS showed that Trung Ương trong Luận văn thạc sĩ Y học. Năm 2014, Trần Hữu Minh Quân, 9 patients with a mutation which include 7 framing disorders (6 cases of Huỳnh Thoại Loan, Nguyễn Ðức Quang và cộng sự có nghiên cứu đặc điểm hội chứng thận hư kháng steroid trên 67 bệnh nhân tại bệnh viện Nhi Đồng 419delG on exon 3, 1 case 467/8insT on exon 2), 7 mutations wrong I. Như vậy hiện tại, trong nước chưa có nghiên cứu nào về di truyền nói meaning R138Q (413G> A), 2 mutations wrong meaning V180M chung, phát hiện đột biến gen NPHS2 nói riêng trên trẻ mắc HCTHTP kháng (538G> A), 1 stop codon mutation R138X (412C> T). Yaacov et al thuốc steroid được thực hiện. (2002) studied on 27 children with SRNS in Israel found that the NPHS2 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU gene mutation only occurred in 55% of Israeli-Arabian children, while 2.1. Đối tượng nghiên cứu the Hebrew child did not have this mutation. Studies in Japan and China Đối tượng 140 trẻ mắc HCTHTP trong đó 94 trẻ được chẩn đoán mắc found that the rate of detection of NPHS2 mutations in children with HCTHTP kháng thuốc steroid và 46 trẻ mắc HCTHTP nhạy cảm steroid 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu idiopathic SRNS was very low. To date, there has been no consistency in Đề tài được tiến hành tại: Đề tài được tiến hành tại khoa Thận-Lọc the frequency, incidence, and location of mutations in the NPHS2 gene. máu, phòng xét nghiệm sinh hóa, huyết học, vi sinh và khoa Giải phẫu Compared with published studies in the world, we found that the results bệnh của Bệnh viện Nhi Trung ương là nơi chẩn đoán, điều trị và quản lý of mutant detection of NPHS2 gene in general and on exon 2 of NPHS2 bệnh nhân. Các xét nghiệm sinh học phân tử thực hiện tại khoa Y Dược, in particular in children with idiopathic SRNS in Vietnam in this study Đại học Quốc gia Hà Nội. Thời gian 3 năm: từ tháng 11 năm 2014 đến 11 năm 2017. were higher tendency. This may be a different genetic trait in children in 2.3 Phương pháp nghiên cứu Vietnam with idiopathic nephrotic syndrome in general and idiopathic 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hàng loạt ca bệnh có theo SRNS in particular. This is of great genetic significance for further dõi dọc. research in the field of molecular biology in children with idiopathic 2.3.2. Cỡ mẫu: tiện ích; tất cả những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, nephrotic syndrome in Vietnam. nhập viện trong thời gian 12 tháng từ 01 tháng 01 năm 2015 đến 30 tháng 12 năm 2015 và tự nguyện tham gia nghiên cứu 4.3. Correlation between phenotypes and genotypes of patients with idiopathic steroid-resistant nephrotic syndrome
5. 72 5 4.1.4. Subclinical characteristics 2.2.3. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu Comparative results of some biochemical indices of the blood and Khám lâm sàng trẻ mắc HCTHTP nhập viện (N=140) urine in table 3.4. showed that patients with steroid-resistant group had the level of expression is heavier than steroid-sensitive. In table 3.5 and protein/creatinin niệu Điều trị tấn công 4 tuần steroid Protein niệu 3.6., when comparing levels of acute kidney injury with pRIFLE when > 200mg/mmol (predniosolone 2mg/kg/ngày) âm tính they hospitalized (time begin study) and stages of renal failure at the end of the study showed that the SRNS group has a higher rate of acute kidney injury and renal failure (p <0.05). All studies in the world have found that Điều trị tiếp 2 tuần prednisolon Chẩn đoán HCTH 2mg/kg/24giờ nhạy cảm thuốc children with SRNS which had significantly affect renal function. The results of kidney biopsy showed that 34 patients with idiopathic SRNS. Result of chart 3.1 show that 24/34 patients (70.6%) had focal and protein/creatinin niệu > 200mg/mmol segmental glomerulosclerosis (FSGS), minimal change disease (MCD) was only 9 patients (24.6%), 1 patient (3%) had diffuse fibrosis. Through Mục tiêu 2: PCR-giải Chẩn đoán HCTH kháng thuốc trình tự exon1-exon6 gen statistical systematically of the studies, we found that the histopathology (Nhóm nghiên cứu) (n=94) Bệnh nhân nhóm results in our study were accordant and quite similar to those in the world. NPHS2 phát hiện các đối chứng (n=46) đột biến 4.2. Discussion on NPHS2 mutations expression Of the 51 patients with detectable mutations, the steroid- resistant group had 44 patients (86.3%), the steroid-sensitive group had 7 patients Mục tiêu 3: Đối chiếu lâm sàng, (13.7%). Results of the distribution of the NPHS2 mutations in tables 3.7, cận lâm sàng với đột biến gen and 3.8 showed that the 288C> (p .S96S) mutation on exon 2 was found only in the steroid- resistant group. Exon 4 has 10 mutations with two Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, types of mutations: missense mutation 507C>T (L169F) and cậ n lâm sàng synonymous mutation 452G>A (G150G). Missense mutation 507C>T (L169F) only in steroid- resistant group. Seven cases in the steroid- Sơ đồ thiết kế nghiên cứu sensitive group had synonymous mutations consisting of 4 cases 2.4. Các chỉ số, biến số nghiên cứu synonymous mutation 452G>A (G150G) at exon 4, 2 cases 102 G> A 2.4.1. Mục tiêu 1: Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh (G34G) at exon 1 and one missense mutation 385G>T (Q128H) at exon nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid 3. The frequency, location, and rate of detection of mutations in the Các đặc điểm lâm sàng chung của đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giới, NPHS2 gene, as well as the effect of these mutations on the phenotype lý do vào viện, thời gian phát bệnh, tính chất khởi phát, số lần tái phát, mức độ tái phát, thời gian phát bệnh đến thời điểm nghiên cứu, tiền sử bệnh có of the patient, varied depending on the study, size sample and race of liên quan, tiền sử gia đình. Làm các xét nghiệm sinh hóa máu, nước tiểu, patients with idiopathic nephrotic syndrome in general and idiopathic xét nghiệm huyết học đề đánh sự thay đổi các chỉ số cận lâm sàng, sinh SRNS in particular. The NPHS2 gene mutation was first reported by thiết thận để chẩn đoán mô bệnh học. So sánh các chỉ số lâm sàng, cận lâm
6. 6 71 sàng ở trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid và nhạy cảm steroid để đánh hypertension, 22% hematuria, 12.5% renal failure. Alberto et al (2013) giá sự khác biệt. studied on 136 children with idiopathic SRNS in Brazil and found 15% 2.4.2. Mục tiêu 2: Phát hiện các đột biến trên gen NPHS2 ở trẻ mắc hội hypertension, 18% renal insufficiency and hematuria. Mortazavi et al chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid Kết quả giải trình tự được đọc bằng phần mềm BioEdit version 7.1.9. studied in Iran for 10 years (from 1999 to 2010) on 165 patients with Các nucleotid trên gen sẽ được biểu hiện bằng các đỉnh (peak) với 4 mầu idiopathic nephrotic syndrome which had 41 children (24.8%) with tương đương với 4 loại nucleotid A,T,G,C. Trình tự gen NPHS2 thu được sau steroid-resistant. Hematuria, hypertension in the steroid-resistant group khi giải trình tự cho các bệnh nhân nghiên cứu sẽ được so sánh với trình tự gen were 51.2% and 14.6%, it is higher than the steroid-sensitive group NPHS2 so sánh với dữ liệu từ Human Gene Mutation database (HGMD), tại (17.3% and 10.5%), 9 patients (5.4%) with steroid-resistant were end- để phân tích các đột biến gen. Đánh giá tỷ lệ, tần suất xuất hiện các đột biến gen tại 6 exon (từ exon 1 đến stage renal failure. Previous research in Vietnam of T.H.M. Quan when exon 6) của gen NPHS2 trên 96 trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid và 46 he retrospective 67 children with idiopathic SRNS at Children's Hospital trẻ được chẩn đoán mắc HCTHTP nhạy cảm steroid từ đó đánh giá sự I showed that without children had renal failure, hypertension was only khác biệt. 6%, without hematuria. The clinical, subclinical of idiopathic nephrotic 2.4.3. Mục tiêu 3: Đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận syndrome atypical in our study when compared with study of T.H.M. lâm sàng với đột biến trên gen NPHS2 ở trẻ mắc hội chứng thận hư Quan at Children's Hospital I, the clinical symptoms of idiopathic tiên phát kháng thuốc steroid So sánh mức độ thay đổi các chỉ số sinh hóa máu, huyết học, chức nephrotic syndrome atypical encountered with much higher rate, but it năng lọc của cầu thận, so sánh các chỉ số ure, creatinin máu, tiến triển của was lower than some abroad studies. bệnh, phân giai đoạn suy thận mạn, tỷ lệ tử vong, giữa bệnh nhân có đột biến và không có đột biến, giữa nhóm nhạy cảm steroid và nhóm kháng steroid . Từ đó đánh giá vai trò, tác động của đột biến gen NPHS2 trên nhóm bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid. Tìm mối tương quan giữa đột biến gen và đáp ứng thuốc steroid thông qua đó đánh giá vai trò ảnh hưởng của các đột biến gen NPHS2 trên bệnh nhân mắc HCTHTP kháng steroid và so sánh với nhóm nhạy cảm steroid. Theo dõi tiến triển của bệnh cũng như đáp ứng với thuốc điều trị đề đánh giá những ảnh hưởng của đột biến gen NHPS2. 2.3. Công cụ thu thập thông tin và xử lý kết quả Sử dụng phần mềm SPSS version 16.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) để sử lý các kết quả thống kê, giải trình tự gen NPHS2 được đọc bằng phần mềm BioEdit version 7.1.9. 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Đề tài nghiên cứu được tuân thủ chặt chẽ theo đạo đức nghiên cứu trong Y học. Đề tài đã được thông qua Hội đồng Đạo đức bệnh viện Nhi Trung ương. Các kết quả phân tích gen đã được Hồi đồng nghiêm thu đề tài tại Đại học Quốc gia Hà Nội thông qua. Bệnh nhân được miễn phí các xét nghiệm phân tích gen. Các thành viên gia đình và người bảo trợ tự
7. 70 7 The mortality rate in children with steroid-resistant nephrotic nguyện tham gia nghiên cứu, các thông tin của bệnh nhân sẽ được đảm syndrome with 288C> T mutation was 21.6%, higher than those without bảo bí mật. mutation (1%), (p T mutation increased the risk of death CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ in children with steroid-resistance nephrotic syndrome to 28,14 times. 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân mắc HCTHTP CHAPTER 4 DISCUSSION kháng thuốc steroid. 4.1. Discussion on clinical characteristics, subclinical idiopathic 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu steroid-resistant nephrotic syndrome - Tuổi trung bình của bệnh nhân là 5,8 ± 3,6 tuổi, nhỏ nhất 4 tháng lớn nhất 16 tuổi. Tuổi mắc (tuổi khởi phát bệnh) là 4,09 ± 2,87 (4 tháng-14 Comparing to studies in some parts of the world, the average age of tuổi). Tuổi mắc bệnh trung bình mắc giữa của trẻ bị HCTHPTP kháng thuốc children with idiopathic SRNS in our study was higher than some places steroid không có sự khác biệt với trẻ bị HCTHTP nhạy cảm steroid. Thời but it was lower than other places, however all documents were unified gian mắc bệnh trung bình là 2,5 ± 0,2 năm. Thời gian từ khi khởi phát đến that the average age of idiopathic SRNS was predominantly pre-school thời điểm nghiên cứu trung bình là 1,5 ± 0,3 năm. Thời gian theo dõi trung and school-age children. The results in our study without difference but bình là 1,2 ± 0,4 năm. Có 100 trẻ trai chiếm 71,4%, 40 trẻ gái chiếm 28,6%, tỷ lệ trẻ trai/trẻ gái là 2,5. the smallest age which we encountered was 4 months, the earlier studies 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng have few reports. The sex distribution of children who had idiopathic Bảng 3.1: Liên quan mức độ tái phát của đối tượng nghiên cứu SRNS was not different from children who had idiopathic SSNS. Phân nhóm Nhạy cảm Kháng Tổng, p Comparing with the documents, the results in this study found that the Mức độ steroid steroid Chi-Square Tests 7 58 rate of boys with idiopathic SRNS was always higher than that of girls. Tái phát dày 65 The results of table 3.1 and 3.2 were show that patients in steroid (15,2%) (62,4%) 39 35 resistance group had an average number hospitalized days per year was Tái phát thưa 74 (84,8%) (37,6%) 24 ± 23.5 days and recurrence times was 4.2 ± 1.6 times. These two 139 (2 = 27,49; Tổng 46 93 parameters were significantly higher than those of the steroid-resistant p=0,0001) group (average number hospitalized days was 8.8 ± 4.7 days and average Trẻ mắc HCTHTP nhóm kháng thuốc steroid có số tái phát dày cao recurrence times was 1.5 ± 0.7 times), difference was statistical hơn hẳn nhóm nhạy cảm steroid, khác biệt có ý nghĩa thống kê với 2 = significance with p <0.05. Thus, if patient has idiopathic SSNS in a year, 27,49; p<0,05. the average of hospitalized days will be about 4 weeks, it affected to the Bảng 3.2: So sánh số ngày nằm viện trung bình và số lần nhập của life, activities and learning of children (school age children). That is also đối tượng nghiên cứu trong thời gian 12 tháng a significant financial burden for their family and society when healthy costs are increased. Phân nhóm Nhóm Nhóm p Idiopathic steroid-resistant nephrotic syndrome included 19 patients nhạy cảm kháng T-test (20.2%) atypical, in while steroid-sensitive group didn't encounter (p Số ngày/lần steroid steroid <0.05). Roy et al studied on 32 children with SRNS in Bangladesh and Số ngày nằm viện (ngày) 8,8 ± 4,7 24,9 ± 23,5 0,0001 found 71.88% idiopathic nephrotic syndrome atypical in which 40.63% Số lần tái phát (lần) 1,5 ± 0,7 4,2 ± 1,6 0,0001
8. 8 69 Trẻ mắc HCTHTP kháng steroid có số ngày nằm viện và số lần tái Albumin (g/l) 13,1 ± 2,5 14,2 ± 2,1 0,01 phát cao hơn hẳn nhóm bệnh nhân nhạy cảm steroid, sự khác biệt có ý Proteinuria (g/l) 20,1 ± 15,1 15,1 ± 9,8 0,04 nghĩa thống kê với p<0,05. Protein / Creatininuria (mg/mmol) 2509 ± 1948 ± 991 0,001 Có 20 trẻ mắc HCTHTP thể không đơn thuần (20,2%) đều thuộc 1432 nhóm kháng steroid, nhóm nhạy cảm steroid không gặp thể không đơn Serum urea, creatinine concentration in the group with higher thuần (<0,05). mutation was higher than non-mutant, blood protein and serum albumin Bảng 3.3: Liên quan mức độ phù của đối tượng nghiên cứu tại thời levels; Proteinuria and proteinuria /creatinine ratio were significantly higher than non-mutant (p <0.05). điểm nhập viện Table 3.11: Treatment outcomes and NPHS2 mutation at the end of Phân nhóm Nhạy cảm Kháng Tổng, p the study steroid steroid Chi-Square Grouping NPHS2 gene mutation Total, p Mức độ phù (n,%) (n,%) Tests Yes No Fisher’s Exact Phù nhẹ 5 (10,9%) 3 (3,2%) 8 Conclusion (n,%) (n,%) Test Phù vừa 35 (76,1%) 35 (37,3%) 70 Fully reduced 18 (35,3%) 53(59,6%) 71 Phù nặng 6 (13,0%) 56 (59,6%) 62 Partly reduced 16 (31,4%) 28(31,5%) 44 Not relieved 3(5,9%) 3(3,4%) 6 139 (2 = 27,61; Tổng 46 (100%) 94 (100%) End-stage renal disease 6(11,8%) 4(4,5%) 10 p=0,0001) Dead 8(15,7%) 1(1,1%) 9 HCTHTP kháng thuốc steroid có 56 bệnh nhân (chiếm 59,6%) bị phù mức Total 51 (100%) 89(100%) 140 (p=0,006) NPHS2 gene mutations had a higher rate of end-stage renal failure độ nặng cao hơn hẳn nhóm bệnh nhân nhạy cảm steroid chỉ có 6 bệnh nhân (chiếm and mortality than those without a mutation (p <0.05). 13,0%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 2 = 27,61; p<0,05. The NPHS2 gene mutation increased the risk of end-stage renal 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng disease by 5.85 times and increased the risk of death by 16.37. If a child Bảng 3.4: So sánh chỉ số sinh hóa máu và nước tiểu trung bình của carries a 288C> T mutation, it increases the risk of progressive end-stage đối tượng nghiên cứu tại thời điểm nhập viện renal disease by 7.26. Table 3.12: Relatedness and risk of death in children with steroid- Phân nhóm Nhạy cảm Kháng p resistant children with 288C> T mutation at end of study Chỉ số steroid steroid T-test Grouping Polynomial 288C> T Total, p, OR Protein máu (g/l) 43,4 ± 5,1 38,8 ± 4,9 0,001 Yes No (95%CI) Albumin máu 14,6 ± 2,4 13,3 ± 2,2 0,002 Conclusion Fisher’s Exact Test Protein niệu (g/l) 13,1 ± 6,1 18,9 ± 13,9 0,001 (n,%) (n,%) Protein/creatinin niệu Dead 8 (21,6%) 1 (1,0%) 9 (6,4%) 1.808 ± 866 2.556 ± 1499 0,001 (mg/mmol) Alive 29 (78,4%) 102 (99,0%) 131 (93,6%) Ure máu (mmol/l) 4,6 ± 2,2 6,6 ± 5,8 0,004 140 ( p=0,0001); Creatinin máu (mmol/l) 42,5 ± 14,5 68,9 ± 106,8 0,02 Total 37 (100%) 103 (100%) 28,14 (3,38-234,27) Cholesterol máu (mmol/l) 10,7 ± 2,5 11,7 ± 3,9 0,09
9. 68 9 3.3. Relationship between clinical characteristics, subclinical and Trẻ bị kháng thuốc steroid có chỉ số protein trung bình và albumin genetic mutations trung bình trong máu thấp hơn, ngược lại protein niệu và chỉ số 3.3.1. Relative clinical characteristics of the subject and NPHS2 gene protein/creatinin niệu cao hơn nhóm nhạy cảm. Chỉ số ure/crea máu mutation nhóm kháng thuốc steroid cũng cao hơn với p<0,05. There was no gender association between the two mutant groups and Bảng 3.5: Liên quan mức độ tổn thương thận cấp và kháng thuốc của no NPHS2 mutation. There was no difference between the mutant and no đối tượng nghiên cứu tại thời điểm nhập viện NPHS2 mutations in clinical presentation. The recurrence rate between Phân nhóm Nhạy cảm Kháng Tổng, p the two groups of patients with mutations and no gene mutations was not steroid steroid Fisher’s Exact significantly different (p> 0.05). Phân loại (n,%) (n,%) Test Table 3.9: Relationship between drug response and NPHS2 gene mutation Không có TTTC 40 (87,0%) 69 (74,1%) 108 Grouping NPHS2 gene mutation Total, p Nguy cơ 3 (6.5%) 10 (10,8%) 13 Yes (n,%) No (n,%) Chi-Square Tổn thương 3 (6,5%) 9 (9,7%) 12 Drug response Tests Mất bù 0 (0%) 4 (4,3%) 4 Sensitive 7 (13,7%) 39 (44,9%) 46 Suy thận giai đoạn cuối 0 (0%) 2 (2,2%) 2 Drug resistance 44 (86,3%) 50 (55,1%) 94 Tổng 46 100%) 94 (100%) 140 (p = 0,03) 2 140 ( = 14,1; * Total 51 (100%) 89(100%) p=0,0001) MLCT : Mức lọc cầu thận 87% bệnh nhân nhóm nhạy cảm steroid không bị tổn thương thận 86.3% of patients with NPHS2 mutation in patients with steroid- cấp, trong khi đó nhóm kháng thuốc chỉ có 74,1%, sự khác biệt có ý nghĩa resistant nephrotic syndrome were significantly higher than the steroid- thống kê với p<0,05. sensitive group (only 13.7%), the difference was statistically significant Kết quả sinh thiết được 34 bệnh nhân được thể hiện trong biểu đồ with 2 = 14.1; p <0.05. 3.3. dưới đây Xơ cứng từng Patients with NPHS2 mutation increased the risk of steroid 3% resistance to 4.903 (95% CI: 1.992-12.069) phần & khu trú 3.3.2. Correlation of clinical characteristics and genotype 26,4% Bệnh tổn thương Table 3.10: Comparison of blood and urine biochemical indexes for 70,6% tối thiểu hospitalization between mutant and non-mutant NPHS2 Grouping NPHS2 gene mutation p Xơ hóa lan tỏa Yes No T- Index (X ± SD) (X ± SD) test Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo thể mô bệnh học của Ure (mmol/l) 7,3 ± 6,7 5,2 ± 3,5 0,04 nhóm kháng steroid Creatinin (mmol/l) 86,4 ± 14,9 45,3 ± 22,6 0,008 HCTHTP kháng thuốc steroid thể mô bệnh học chủ yếu là FSGS Protein (g/l) 37,5 ± 5,3 42,7 ± 4,8 0,001 70,6%, thể MCD chỉ gặp 26,4%, có 1 (3%) bệnh nhân bị xơ hóa lan tỏa.
10. 10 67 Bảng 3.6: Liên quan thay giai đoạn suy thận mạn của đối tượng Phenotype Genotype nghiên cứu tại thời điểm kết thúc nghiên cứu Vuong Ngoc Anh Đ Phân nhóm Nhạy cảm Kháng Tổng, p Male 4 years’ old ’ Exon 1 steroid steroid Fisher s Exact Diagnosis: Steroid- 102 G>A Test Giai đoạn STM sensitivity nephrotic p.Gly34Gly Giai đoạn 1 39 (84,4%) 61 (64,9%) 100 Giai đoạn 2 6 (13,0%) 9 (9,6%) 13 syndrome. Giai đoạn 3 1 (2,2%) 7 (7,4%) 8 Duration of disease: 12 Giai đoạn 4 0 2 (2,1%) 2 months. Giai đoạn 5 0 15 (16,0%) 15 Clinical: edema Tổng 46 (100%) 94 (100%) 140 (p=0,008) STM: Suy thận mạn Nhóm nhạy cảm steroid chưa có bệnh nhân tiến triển đến suy thận giai đoạn 4 và 5, trong khi đó nhóm kháng thuốc steroid có 2 bệnh nhân ở giai đoạn 4, 15 bệnh nhân giai đoạn 5, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Figure 3.10: Phenotype of patients with Steroid-sensitivity nephrotic với p<0,05. syndrome 3.2. Kết quả giải trình tự 6 exon (ex1-ex6) gen NPHS2 3.2.1. Kết quả giải trình tự tìm đột biến gen NPHS2 Chúng tôi đã giải trình tự 6 exon của gen NPHS2 (từ exon 1 đến exon Figure 3.11: 6), đã xác định được 5 thể đột biến với tần số 52 lần ở 51 trẻ (1 trường Wilde type hợp mang 2 đột biến tại exon 4 thuộc nhóm kháng thuốc thuốc steroid). 45 and Het trường hợp mang đột biến đồng nghĩa, 6 trường hợp mang đột biến sai nghĩa. mutation Tỷ lệ phát hiện thấy đột biến gen NPHS2 chung là 36,4%, trong đó nhóm image of 102 kháng thuốc steroid có 44 trẻ (chiếm 31,4%), nhóm nhạy cảm có 7 trẻ (5%). G>A p.G34G Tỷ lệ đột biến gen NPHS2 ở nhóm kháng thuốc 46,8%, nhóm nhạy cảm là 15,2%, đa số xuất hiện tại exon 2 của gen NPHS2 với 37/52 (chiếm 71,2%), chỉ phát hiện thấy ở nhóm kháng thuốc steroid. Có 51 đột biến dạng dị hợp, 1 đột biến dạng đồng hợp 288C>T (S96S). Bảng 3.7: Tần số và tỷ lệ các đột biến của 52 đột biến gen NPHS2 Đột biến Các đột biến gen NPHS2 Tần Tỷ lệ Exon c.DNA protein số % Exon 2 288C>T p.S96S 37 71,2 507C>T p.L169F 4 7,7 Exon 4 425G>A p.G150G 6 11,5 Patient had a synonymous mutation 102 G>A (G34G) at nucleotide Exon 1 102G>A p.G34G 3 5,7 number 5250 at exon 1 by replacing G> A as the GGG into GGA with Glycin amino acid coding. Exon 3 385G>T p.Q128H 2 3,8 Tổng số 52 100%