Tóm tắt Luận án Nghiên cứu tác dụng của từ trường nhân tạo đối với cải thiện tuần hoàn não và phục hồi chức năng thần kinh ở bệnh nhân tai biến nhồi máu não bán cầu

Nội dung tài liệu: Tóm tắt Luận án Nghiên cứu tác dụng của từ trường nhân tạo đối với cải thiện tuần hoàn não và phục hồi chức năng thần kinh ở bệnh nhân tai biến nhồi máu não bán cầu

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ PHƯƠNG CHI NGUYỄN THỊ PHƯƠNG CHI NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA TỪ TRƯỜNG NHÂN TẠO ĐỐI VỚI CẢI THIỆN TUẦN HOÀN NÃO VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN NHỒI MÁU NÃO BÁN CẦU Chuyên ngành: Phục hồi chức năng Mã số: 62720165 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017
2. Công trình được hoàn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Nguyễn Trọng Lưuu 2. GS. TS. Cao Minh Châu Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường tổ chức tại Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi: ...... giờ ...... phút, ngày ...... tháng ...... năm 2017 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội - Thư viện Thông tin Y học Trung ương
3. DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ 1. Nguyễn Thị Phương Chi, Cao Minh Châu, Nguyễn Trọng Lưu (2015). Tác dụng của Từ trường nhân tạo đối với phục hồi chức năng thần kinh ở bệnh nhân tai biến nhồi máu não. Tạp chí Y học Thực hành, 961, 54-58. 2. Nguyễn Thị Phương Chi, Cao Minh Châu, Nguyễn Trọng Lưu (2016). Tác dụng điều trị kết hợp của từ trường trên tuần hoàn não trong phục hồi chức năng thần kinh ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não. Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 11, 14-19.
4. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não đã và đang là vấn đề thời sự toàn cầu với trung bình 15-17 triệu ca mắc mới mỗi năm, trong đó nhồi máu não là căn nguyên của 70-85% trường hợp. Nhồi máu não là nguyên nhân hàng đầu gây đa tàn tật ở người trưởng thành với 50% bệnh nhân sống sót sau tai biến bị tàn tật. Đáp ứng viêm và phản ứng ô-xy hóa quá mức là hai cơ chế cơ bản gây tổn thương thêm nhu mô não sau thiếu máu. Quan điểm về quá trình tổn thương và phục hồi sau tai biến mạch não với vai trò của đơn vị thần kinh-mạch máu đã mở ra nhiều hướng mới cho can thiệp điều trị và cơ hội phục hồi cho người bệnh. Do đó, bảo vệ mạch máu, bảo vệ thần kinh; kích thích sinh mạch máu, sinh thần kinh và tính linh hoạt thần kinh là các mục tiêu cơ bản của quá trình điều trị và phục hồi. Từ trường là một tác nhân vật lý được các nhà nghiên cứu đánh giá là có tác dụng bảo vệ mô bị thiếu máu và kích thích tạo thuận lợi cho quá trình sửa chữa mô tổn thương. Với mong muốn đánh giá hiệu quả của từ trường đối với sự phục hồi chức năng thần kinh ở bệnh nhân nhồi máu não chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu: 1. Đánh giá sự thay đổi tuần hoàn não dưới tác dụng của từ trường nhân tạo ở bệnh nhân nhồi máu não bán cầu. 2. Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng thần kinh ở bệnh nhân nhồi máu não bán cầu sau điều trị bằng từ trường nhân tạo. Tính cấp thiết của luận án Nhồi máu não gặp khá phổ biến và di chứng để lại rất nặng nề. Cơ chế tham gia gây tổn thương thêm nhu mô não sau thiếu máu khá phức tạp và đang được tiếp tục nghiên cứu. Hai cơ chế được chú ý nhiều là đáp ứng viêm và phản ứng ô-xy hóa quá mức. Các liệu pháp chủ yếu tập trung vào khơi thông dòng chảy như rtPA, can thiệp mạch nhưng chủ yếu có giá trị với tổn thương tắc động mạch não lớn đến vừa. Với tổn thương tắc mạch não nhỏ hoặc đến cơ sở điều trị muộn (ngoài cửa sổ can thiệp) chiếm tỷ lệ khá lớn (gần 90%). Mặt khác, người ta thấy
5. 2 rằng nhu mô não vẫn có nguy cơ bị tổn thương sau tái tưới máu do sự tăng ồ ạt các gốc tự do. Vì vậy, các phương pháp bổ trợ khác vẫn rất cần thiết. Những đóng góp mới của luận án - Luận án đã góp phần tìm hiểu cơ chế tác động của từ trường trên tuần hoàn não và giải thích hiệu quả phục hồi chức năng thần kinh trên lâm sàng. - Nghiên cứu đã đóng góp thêm một phương pháp điều trị hỗ trợ trong nhồi máu não cấp góp phần nâng cao hiệu quả phục hồi chức năng. Bố cục của luận án Luận án gồm 126 trang: 2 trang đặt vấn đề, 38 trang tổng quan, 22 trang đối tượng và phương pháp nghiên cứu, 30 trang kết quả, 32 trang bàn luận, 2 trang kết luận; gồm 47 bảng, 8 biểu đồ, 3 sơ đồ, 7 hình và 103 tài liệu tham khảo gồm tiếng Việt và tiếng Anh. Chương 1: Tổng quan tài liệu 1.1. Cơ chế tổn thương tế bào trong nhồi máu não Ngay khi mất cung cấp máu cho vùng não bộ, sẽ khởi phát thác thiếu máu và gây ra các tổn thương não. Phù độc tế bào do mất cân bằng ion màng và phù não vận mạch do tổn thương hàng rào máu não là dạng tổn thương cơ bản trong nhồi máu não (NMN) tối cấp và cấp tính. Hai cơ chế bệnh học trung gian quan trọng tham gia vào tổn thương thêm nhu mô não sau thiếu máu là đáp ứng ô-xy hóa quá mức và phản ứng viêm. Tế bào thần kinh chết theo hai dạng chủ yếu là kiểu hoại tử (necrosis) do phù tế bào, bị phá hủy trực tiếp dưới tác động của men tiêu protein, gốc tự do và chết theo chương trình (apotosis) do sự tăng giải phóng cytochrome C- yếu tố quan trọng hoạt hóa quá trình apotosis. Chết kiểu hoại tử chủ yếu xảy ra ở vùng trung tâm ổ nhồi máu còn chết theo chương trình gặp chủ yếu ở vùng bị giảm tưới máu
6. 3 (penumbra) và đáp ứng ô-xy hóa quá mức đóng góp quan trọng vào cả tổn thương chết tế bào kiểu hoại tử và chết theo chương trình apotosis. Các liệu pháp điều trị hỗ trợ có thể tập trung vào việc cải thiện tuần hoàn, tăng khả năng chịu đựng của tế bào bao gồm tế bào thần kinh và mạch máu trong điều kiện thiếu máu, giảm tác động của gốc tự do và kiểm soát đáp ứng viêm để gia tăng cơ hội sống sót cho tế bào vùng “nửa tối”, gia tăng cơ hội phục hồi cho người bệnh. 1.2. Quan điểm về điều trị và phục hồi thần kinh sau NMN Tế bào thần kinh vẫn được sinh mới và có sự mọc chồi synap thần kinh trong mối liên hệ mật thiết giữa các thành phần của đơn vị thần kinh - mạch máu. Đây được coi là đơn vị chức năng đảm bảo sự ổn định vi môi trường não bộ, điều hòa lưu lượng máu, sự trao đổi chất qua hàng rào máu não, đóng góp vào phòng vệ miễn dịch, hỗ trợ dinh dưỡng cho não bộ. Đích tác động của quá trình điều trị là bảo vệ thần kinh, bảo vệ mạch máu; kích thích sinh thần kinh, sinh mạch máu chứ không chỉ chỉ tác động vào tế bào thần kinh và dẫn truyền thần kinh như trước đây. 1.3. Điều trị bằng từ trường Điều trị bằng từ trường là hình thức sử dụng từ trường không đổi hoặc từ trường xung vào mục đích điều trị. Từ trường có thể tác động đến mô đích mà không phụ thuộc vào tuần hoàn tại chỗ do đó có nhiều ưu điểm với nhóm bệnh lý thiếu máu cục bộ mô. Từ các nghiên cứu thực nghiệm đến các nghiên cứu lâm sàng cho thấy từ trường là một phương pháp điều trị có cơ sở khoa học. Các cơ chế đã được chứng minh bao gồm: cơ chế tác động thông qua việc điều hòa dòng ion canxi nội bào giảm sự phá hủy tế bào trong giai đoạn thiếu máu cấp tính; tăng cường các cơ chế bảo vệ tế bào nội sinh như tăng sản xuất protein sốc nhiệt (heat shock protein- hsp), nitric oxide, opioid; tăng cường tác nhân chống oxy hóa và điều hoà lưu lượng máu tại chỗ. Vì vậy, với khả năng tác động cải thiện tuần hoàn, bảo vệ tế bào trong các điều kiện bất lợi như thiếu máu, kích thích sự hình thành mạch máu tân tạo, từ trường
7. 4 là một phương pháp có thể chỉ định trong điều trị hỗ trợ nhồi máu não nói riêng, thiếu máu cục bộ mô nói chung. Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 122 bệnh nhân bị NMN bán cầu đại não, nhập viện trong vòng 1-5 ngày đầu sau khởi phát, có mức độ tổn thương thần kinh trung bình với NIHSS nhập viện 8,57±3,57 điểm, được điều trị tại Trung tâm Đột qụy não bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 12/2013 đến tháng 6/2016; chia vào hai nhóm: Nhóm can thiệp (Điều trị nội khoa theo phác đồ NMN cấp, điều trị từ trường, tập phục hồi chức năng); Nhóm chứng (Điều trị nội khoa theo phác đồ NMN cấp, tập phục hồi chức năng, không điều trị từ trường). 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, can thiệp có đối chứng. 2.2.2. Đánh giá 2.2.2.1. Đánh giá sự suy giảm chức năng thần kinh - Đánh giá mức độ khiếm khuyết thần kinh theo Thang điểm đột quỵ của Viện sức khỏe Quốc gia Mỹ (National Institute of Health Stroke Scale - NIHSS): Rất nặng (21-42 điểm); Nặng (16-20 điểm); Trung bình (7-15 điểm); Nhẹ (1-6 điểm). Phục hồi thần kinh tốt khi NIHSS sau điều trị đạt 0-6 điểm; trung bình 7-15 điểm; kém > 15 điểm. - Đánh giá sự cải thiện vận động theo thang điểm đánh giá sức cơ MRC: Chi trên đánh giá cử động duỗi khuỷu; chi dưới đánh giá cử động gấp gối. Sáu bậc thử cơ tương ứng với 6 điểm từ 0 đến 5. - Thời điểm đánh giá: NIHSS đánh giá tại 2 thời điểm (trước can thiệp và khi ra viện, 2-3 tuần đầu sau khởi phát). Sức cơ đánh giá hàng ngày. 2.2.2.2. Đánh giá sự cải thiện tuần hoàn não: bằng kỹ thuật ghi lưu huyết não (REG) - Đánh giá huyết động mạch máu não:
8. 5 + Lưu lượng tuần hoàn não: Số ml máu trong một phút cho mỗi HA 60 bán cầu đại não, theo công thức của Khajiev: V = tb 3,13 1,36 X (ml/phút) V: Lưu lượng tuần hoàn; X(%) = (Thời gian alpha/Thời 2 1 gian toàn bộ đường cong) × 100; HAtb (mmHg) = HATTr + HATT 3 3 + Tốc độ và cường độ dòng máu lên não: Thời gian đỉnh (ms) hay thời gian đầy máu động mạch não lớn, bình thường dưới 200ms; Đặc điểm đỉnh sóng (nhọn hay tù). - Đánh giá trạng thái chức năng mạch máu não: + Tình trạng trương lực mạch hệ thống tiểu động mạch não: Đặc điểm sóng phụ (vị trí, số lượng và cách biểu hiện). Bình thường sóng phụ biểu hiện rõ ở 1/3 giữa phần xuống của đường cong lưu huyết với số lượng 1 hoặc 2. + Tình trạng trương lực mạch của toàn bộ hệ thống mạch máu não (lớn và nhỏ): chỉ số α/T (%). Bình thường α/T từ 15-22%. - Đánh giá chung: một bản ghi REG được coi là có cải thiện khi lưu lượng tuần hoàn sau điều trị (V1) tăng so với trước điều trị (V0) - Thời điểm đánh giá: trước can thiệp và sau can thiệp 1 tuần. 2.2.3. Điều trị can thiệp - Điều trị can thiệp bằng từ trường: Phương pháp dùng từ trường ngoài tác động lên vùng não bộ thông qua máy tạo từ trường xung Model DK-800 do Viện Vật lý ứng dụng và Thiết bị khoa học, Viện Hàn lâm Khoa học và Công nghệ Quốc gia sản xuất năm 2013. Liều điều trị: Từ trường xoay chiều, xung 50Hz, cảm ứng từ 40mT- 80mT. Điều trị 20 phút/lần/ngày, hàng ngày cho đến khi bệnh nhân ra viện. Kỹ thuật điều trị: Đặt cực từ hai bên thái dương tương ứng với vùng não tổn thương bằng kỹ thuật đối cực. Yêu cầu của kỹ thuật: đảm bảo đầu phát từ luôn luôn được tiếp xúc với da vùng điều trị. Thời điểm can thiệp: trong vòng 1-5 ngày đầu sau khởi phát bệnh.
9. 6 - Điều trị nội khoa: Cả hai nhóm đều được điều trị nội khoa cơ bản như nhau, bao gồm: + Điều trị tổng hợp: Điều chỉnh huyết áp; Chống phù não; Kiểm soát đường máu; Rối loạn lipid máu. + Chống kết tập tiểu cầu. + Thuốc bảo vệ thần kinh. - Tập phục hồi chức năng: gồm các bài tập theo tầm vận động khớp (tập vận động thụ động, chủ động có trợ giúp đến bài tập kháng trở tùy thuộc tình trạng cơ lực; bài tập vận động chức năng như thăng bằng tĩnh (ngồi, đứng), thăng bằng động (nằm-ngồi-đứng-đi), tập chức năng chi trên; các bài tập vận động môi, má, lưỡi, tập thở, tập thổi. Liệu trình tập hàng ngày, 20-30 phút/ngày với người nghiên cứu và kỹ thuật viên phục hồi chức năng đã được tập huấn. Vì can thiệp được tiến hành vào giai đoạn rất sớm của NMN, ngay từ giai đoạn cấp tính, nên cường độ các bài tập phục hồi chức năng ở mức từ nhẹ đến trung bình theo khả năng đáp ứng của người bệnh. 2.3. Xử lý số liệu: sử dụng phần mềm SPSS16.0 với thuật toán thống kê thích hợp, chọn mức có ý nghĩa α=0,05. 2.4. Khống chế sai số: Đảm bảo cỡ mẫu đủ lớn; tuân thủ quy trình lựa chọn và điều trị như nhau ở cả hai nhóm; ghép cặp đối tượng nghiên cứu về mức độ tổn thương, thời gian bị bệnh, tuổi...; kiểm soát các yếu tố nhiễu trong quá trình ghi REG; trực tiếp thực hiện, giám sát việc thu thập thông tin và đánh giá bệnh nhân hàng ngày. 2.5. Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu được sự chấp thuận của Hội đồng y đức Bệnh viện TWQĐ 108 và được sự chấp thuận của người bệnh; Người bệnh được đảm bảo đầy đủ chế độ điều trị theo phác đồ NMN cấp và chế độ tập luyện PHCN sớm; Các nghiên cứu cho thấy từ trường dưới 100mT điều trị trên vùng não bộ là an toàn.
10. 7 Chương 3: Kết quả nghiên cứu 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu - Tuổi mắc bệnh trung bình là 65,93±10,42; 74,6% có tiền sử THA; 24,6% có tiền sử ĐTĐ type 2; 45% tăng cholesterol; 35% tăng triglyceride máu. Khiếm khuyết thần kinh ở mức độ trung bình với NIHSS nhập viện là 8,57 ± 3,57 (điểm). - Khu vực tổn thương và diện tích tổn thương: tổn thương khu vực cấp máu động mạch não giữa chiếm 84,4%, trong đó 85,44% tổn thương khu vực nhân xám trung ương và bao trong. Tổn thương chủ yếu mức độ vừa và nhỏ (86,3% tổn thương ổ nhỏ; 8,8% vừa và 4,9% diện rộng). - Tại thời điểm nghiên cứu, không có sự khác biệt giữa hai nhóm về phân bố giới tính, tuổi, tiền sử và mức độ khiếm khuyết thần kinh. 3.2. Sự cải thiện tuần hoàn não dưới tác động của từ trường Bảng 3.1. Sự cải thiện các chỉ số sóng REG sau điều trị Nhóm can thiệp Nhóm chứng Chỉ số REG (n = 61) (n = 61) Trước 174,08±46,32 170,08±42,19 Thời gian đỉnh Sau 153,70±52,93 158,26±43,11 (ms) p <0,001 0,056 Trước 23,70±4,69 22,38±5,91 α/T (%) Sau 20,38±5,10 20,91±5,06 p <0,001 0,046 Trước 210,62±64,06 239,38±94,00 V (ml/phút) Sau 253,36±106,37 244,76±113,57 p <0,001 0,69 Nhóm can thiệp: Thời gian đỉnh, chỉ số α/T giảm có ý nghĩa; lưu lượng tuần hoàn tăng 20,29% sau điều trị so với trước điều trị, p<0,05; Nhóm chứng: Chỉ số α/T giảm có ý nghĩa sau điều trị so với trước điều trị. Lưu lượng tuần hoàn tăng 2,25%, p>0,05.